胸腔鏡改良Heller手術23例的臨床分析

【摘要】 目的 通過對全胸腔鏡下改良Heller手術治療賁門失遲緩癥的臨床分析，從而評價手術效果及預后。 方法 比較25例賁門失遲緩癥患者經全胸腔鏡下改良Heller手術治療后的有效率，手術時間，住院時間，術后并發癥發生情況進行分析。 結果 25例患者手術經過順利，手術有效率96%。此法具有創傷小恢復快，手術操作簡便快捷，術后病死率低，并發癥較少，住院時間短等特點。 結論 全胸腔鏡下行改良Heller手術是當前治療賁門失弛緩癥的有效方法之一，值得推廣，使更多的患者受益。

【關鍵詞】 全胸腔鏡；Heller手術；賁門失弛緩癥

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.076 文章編號：1004-7484（2014）-03-1267-01

賁門失弛緩癥是由于賁門括約肌舒縮功能異常而導致的進食吞咽困難，逐漸加重，從幾天到幾年不等[1]。常導致病人營養不良，影響日常生活和工作。治療以手術為主，手術方式有多種。經胸是手術方式之一，術式簡單，操作方便，療效確切，一般多采用經左胸第七肋間后外側切口進胸，缺點是創傷較大，需斷肋骨，病人痛苦較大。隨著內鏡技術和器械的發展，利用胸腔鏡行改良Heller手術治療賁門失弛緩癥得到了廣泛的推廣，本文總結我們在腔鏡治療賁門失弛緩癥的臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005年1月到2012年12月。我院胸外科住院患者行胸腔鏡下改良heller手術治療賁門失弛緩癥共計23例，男13例，女10例，平均年齡52.8歲。所有患者術前均行食管鋇餐檢查、食管鏡檢查（均不取活檢）等術前常規檢查。

1.2 方法 術前對于伴有營養狀態較差的患者，給予靜脈支持治療；對于有肺部感染患者（肺紋理增粗和有誤吸）術前給予靜脈抗炎及霧化吸人治療；術前3d進流食；對于梗阻較為嚴重者可禁食，并置胃管于食管腔內，以10%高滲鹽水沖洗2-3次/d，以清潔食管和減輕食管黏膜水腫；手術前lh、術中、術后均常規預防性使用抗生素。手術方式如下：采用雙腔氣管插管全麻，取前傾臥位。一般取3-4個1-2cm套管切口，觀察孔位于第七肋間肩胛下角線上，鏡頭朝向膈肌，于常規手術方向相反，兩個操作孔分別位于第6和第8肋間腋中線和肩胛下線上，于第5肋間乳頭旁線（女性為乳房下緣）做一切口放入五爪拉鉤。電鉤切斷下肺韌帶，暴露食管，用內鏡電鉤將食管肌層縱行切開，在將環形肌勾起切斷，肌層切開務必徹底，食管下端肌層切開范圍為6-10cm，賁門下肌層切開為0.5-1.0cm，直到看見橫行的胃壁靜脈叢。以鈍頭吸引器向兩側分離事關肌層1/2-2/3周，使食管黏膜充分膨出。查看食管黏膜完整性，如破裂可用4m絲線進行修補。然后放置胸腔閉式引流管后常規關胸。[2-3]

2 結 果

23例病人手術經過順利，術后早期下床活動，痛苦小。恢復快，術后無l例食管破裂，一般術后第2d拔除胸管并下床活動，4-6d進食，8-l0d拆除切口縫線，無胸腔積液，術后8-12d出院。康復率為99.60%，預后效果良好，全胸腔鏡下行改良heller手術能夠有效的緩解賁門失弛緩的癥狀，具有創傷小恢復快，手術操作簡便快捷，術后病死率低等特點。

3 討 論

賁門失弛緩癥病因仍未完全明了，發病機制也尚不清楚。目前治療方法主要有藥物治療、氣囊擴張、肉毒毒素局部注射、手術治療等方法。隨著近年來腔鏡技術的發展，全腔鏡下改良Heller手術已經逐漸取代了傳統的、開放式的Heller手術[4]。

我們通過對胸腔鏡手術治療賁門失弛緩癥臨床研究，發現其存在一定的優缺點。現于我們的經驗總結供大家分享如下：手術麻醉方面：胸腔鏡下手術采用雙腔氣管插管，術中要求左側肺塌陷良好，充分暴露手術視野，因此胸腔鏡手術對于麻醉要求較高。手術入路選擇方面：①病理學特點：擴張的食管往往擴展到右胸腔，從左胸暴露和分離很困難；②解剖學特點：LES大部在腹腔，腹路更易直接觀察。相對胸部人路手術，腹部入路手術更加直觀；③其他：若合并食管癌、平滑肌瘤或憩室等其他疾病時，可同時手術治療。因此在有伴發疾病的同時胸部入路為較好的選擇，因可處理其他疾病。手術方式方面：胸路則是垂直的，檢查食管黏膜損傷問題方面，更加容易，但這樣切開向上下擴展容易。

總的來說，全胸腔鏡下改良heller手術治療賁門失弛緩癥，手術有效率較高，具有創傷小恢復快，手術操作簡便快捷，術后病死率低，并發癥少，住院時間短，短期療效較傳統Heller術更好，該手術是值得推廣的一種手術方式，能夠使更多的患者受益。

參考文獻

[1] 張國良，王俊，陳靜瑜，等.實用胸部外科學[M].北京：中國醫藥科技出版社，2007：713-725.

[2] 彭忠民，張林張，孟遠.胸部微創外科學[M].北京：軍事醫學科學出版社，2009：9469-9470.

[3] PeUegrini CA，Leichter R，Patti M.et al.Thoraoosco picesophageal myotomy in the Treatment of achalasia[J].Ann Thorac Surg，1993，56：680-682.

[4] 黃孝邁.手術學全集（胸外科卷）[M].北京：人民衛生出版社，1995：254.