氣管切開患者呼吸機相關性肺炎142例臨床分析

摘要：目的 本研究旨在探討使用呼吸機的氣管切開患者與呼吸機相關性肺炎（Ventilator-associated Pneumonia，VAP）的關系，為今后臨床的預防工作提供可靠的參考依據。方法 抽取2008 年1 月～2013 年10 月收住本院ICU行氣管切開機械通氣時間> 48h 的病例142 例，患者帶機時間為48h時、48h～5d、≥5d時的感染率分別為11.04%、39.57，%，65.73%顯示隨著患者帶機時間的不斷增加，患者呼吸道感染的比例不斷升高，各組間經逐級比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。結果 對于氣管切開的患者來說，應用呼吸機的呼吸道感染發病比例與患者呼吸機通氣時間等因素相關，在臨床實踐中應通過有效的措施來降低患者呼吸道感染的發生。

關鍵詞：氣管切開；呼吸機相關性肺炎

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008 年1 月～2013年10月收住本院氣管切開后在ICU行機械通氣時間> 48h 病例142 例，其中男性97 例，女性45 例；年齡8～82 歲，平均57. 70 歲。

1.2VAP 的診斷標準 ①使用呼吸機48h 后發病，②與機械通氣前的肺CT比較出現肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變，肺實變體征和（或） 濕性啰音，③血WBC >10. 0 ×109/ L或< 4 ×109/ L ，伴或不伴核左移；④體溫> 37. 5℃，⑤呼吸道有膿性分泌物；起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。

1.3病原菌培養與藥敏試驗 痰涂片證實為合格的痰液標本：鱗狀上皮細胞< 10/ 低倍視野、多核白細胞> 25/ 低倍視野，或二者比例< 1∶2. 5 ，培養后采用法國生物梅里埃公司生產的ATB 微生物全自動分析儀做細菌鑒定和藥敏試驗。

2 結果

在本院142例機械通氣時間超過48h 的氣管切開的患者中VAP發生15例，發生率11.04 %。機械通氣時間48h～5d發生VAP 的38例，機械通氣> 5d 發生VAP的65例。患者隨著帶機時間的不斷增加，呼吸道感染的比例不斷的升高，按構成比大小的前6 位為鮑氏不動桿菌127 株 ，雷伯菌54株，銅綠假單胞菌12株， 大腸埃希菌6株，真菌5株。患者均存在一種或多種的危險因素：年齡≥60歲57 例，有基礎疾病患者35 例，昏迷或神志不清患者82 例，嚴重創傷患者79 例，留置胃管患者75例，9例患者使用過H2 受體阻滯劑或制酸劑，32例患者在機械通氣前接受了抗生素治療。

3 討論

院內獲得性肺炎（HAP） 的發病率居我國院內感染的首位，其中VAP 為機械通氣患者最為常見的嚴重并發癥，菌株耐藥率普遍較高。根據有關文獻報道[1]，在醫院感染中，呼吸機相關性肺部感染所占比例已經達到醫院感染的10.0%～15.0%，感染后患者的死亡率達41.6%。李愛梅等認為[2-4]：誘發呼吸機相關肺炎的危險因素較多，包括有患者的年齡大，白蛋白水平低，發生誤吸，呼吸機應用時間長，糖皮質激素、抗酸劑以及抗生素的不合理應用等，同時在發生呼吸機相關肺炎后會導致患者出現呼吸機撤機困難，延長患者的住院時間，增加死亡率等。VAP 患者所感染的病原菌以G- 桿菌為主，其中以鮑氏不動桿菌居首位，其次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、黃桿菌、大腸埃希菌。本組鮑氏不動桿菌的發病率最高，且呈多重耐藥的趨勢，考慮其分離率與耐藥率的上升與廣泛使用抗生素特別是第三四代頭孢菌素、嚴重基礎疾病、免疫力低下及使用過H2 受體阻滯劑或制酸劑有關。本組真菌感染有5 株，考慮與使用抗生素時間過長、嚴重的基礎疾病等因素有關。最初經驗性治療的抗生素其抗菌譜應選擇抗革蘭陰性菌強的藥物。盡量選擇的抗生素足以覆蓋所有可能的致病菌，包括G- 菌和G+ 菌，以提高首次用藥的成功率。培養及藥敏報告后再針對性縮的小抗菌譜。因為考慮到分離菌株的特征，以G- 菌為主，所以需聯合應用≥兩種不同作用機制的抗生素進行治療。因為短療程對于某些難治性的菌株（特別是鮑曼不動桿菌） 常導致治療失敗或復發，這是相當危險的。有報道[5-6]，ICU患者通常情況下病情較為危重，發病突然，相關患者多數會實施侵入性操作，而這些侵入性操作在不同程度上增加了患者遭受感染的可能性。氣管切開本身為侵入性操作，進一步增加了VAP的風險，目前廣泛認為口腔菌群的異位是VAP發病的主要原因，所以清除口咽部分泌物；充分引流痰液；可以減少VAP發生[1-6]。

參考文獻：

[1]雷莉莉.肺癌晚期合并肺部感染的臨床研究[J].臨床肺科雜志，2011，16（10）：1559-1660.

[2]李愛梅.淺談ICU發生呼吸機相關性肺炎的高危因素及護理干預[J].護理實踐與研究，2011，8（17）：117-119.

[3]張偉嫦，陳瑩，黃淑環，等.呼吸機相關性肺炎高危因素分析與對策[J].國際醫藥衛生導報，2010，16（7）：873-875.

[4 ]Vollman KM.Ventilator-associatd pneumonia and pressreulcer preventionastar gets for quali tyim provement inthe ICU[J].Critical Care Nursing Clinics of North America，2006，18（4）：453-467.

[5]王海波.ICU呼吸機相關感染的預防與控制[J].中國醫藥科學，2012，2（10）：229-230.

[6]彭滬，張翔宇，劉煜昊，等.層流ICU病房對呼吸機相關性肺炎感染率的影響[J].山東醫藥，2011，51（17）：80-81.

編輯/王敏