腸梗阻治療的手術時機把握

摘要：目的 探討急性腸梗阻的手術時機選擇。方法 回顧性分析我院2008年12月～2013年12月收治的210例腸梗阻患者的臨床資料。結果 92例因持續劇烈腹痛，保守治療無效或出現腹膜炎體征，轉開腹手術治療，手術中發現16例患者已經發生腸壞死。術后刀口感染12例，2例因腸壞死或穿孔致嚴重腹膜炎，術后多器官功能衰竭死亡。非手術的患者中，有1例老年嵌頓疝患者，因循環衰竭入院后不久死亡，其他患者均痊愈或好轉出院。結論 絞窄性腸梗阻不是腸梗阻手術治療的唯一適應證，當急性腸梗阻非手術治療72 h仍無效，應積極手術，防止腸壞死的發生。

關鍵詞：腸梗阻；手術時機；治療

腸梗阻是腹部外科常見的急腹癥，起病急，發展快，診斷復雜，病死率高。腸梗阻對機體生理影響大，如果診治不當，可能出現腸壞死，嚴重者可危及生命造成死亡。如果臨床經驗不足，往往導致腸梗阻延誤手術，病死率較高。腸梗阻手術時機的選擇一直是困擾腹部外科醫生的一大難題。現將我院2006年12月～2013年12月入院治療的210例腸梗阻患者的治療情況分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 所有腸梗阻患者中，男性133例，女性77例，男∶女為1.7∶1。年齡15～89歲，中位年齡52.5歲。均先采用非手術治療，經1～3 d非手術治療后92例轉手術治療。

1.2梗阻原因 病因明確的190例（90.5%），診斷粘連性梗阻122例，癌性梗阻28例，腸扭轉16例，腹股溝斜疝嵌頓疝梗阻12例，轉移癌腸梗阻5例，股疝3例，老年性腸套疊3例，血運性腸梗阻1例。病因不明確20例（9.5%）。

1.3 臨床表現 主要有腹痛（96%）、腹脹（94%）、惡心（86%）、嘔吐（75%）、停止排氣（80%）、停止排便（88%），腹部有壓痛（75%），反跳痛（15%）。聽診氣過水聲及高調腸鳴音（40%）。腹部平片：85%見氣液平面，92%腸腔擴張。

1.4方法 所有患者均先采用非手術治療，觀察治療過程中有92例因持續劇烈腹痛，保守治療無效或出現腹膜炎體征，轉開腹手術，保守治療時間12～72 h。

手術方式：粘連松解術32例、小腸排列術3例、結直腸癌根治術及造瘺術26例、腸梗阻短路手術8例、腹外疝松解術12例、股疝松解術3例、腸扭轉復位術5例、腸套疊復位術3例。92例手術中發現腸壞死并行腸切除術16例。關腹前應用大量溫鹽水沖洗腹腔，并放置引流管1～2根腹腔引流。

2結果

92例因持續劇烈腹痛，保守治療無效或出現腹膜炎體征，轉開腹手術治療，手術中發現16例患者已經發生腸壞死。術后刀口感染12例，2例因腸壞死或穿孔致嚴重腹膜炎，術后多器官功能衰竭死亡。非手術的患者中，有1例老年嵌頓疝患者，因循環衰竭入院后不久死亡，其他患者均痊愈或好轉出院。

3討論

腸梗阻是腹部外科常見的急腹癥，起病急劇，發展迅猛，腸壁易發生血運障礙，導致腸壞死腸穿孔，引發嚴重的腹膜炎，可導致患者感染或循環衰竭而死亡。腸梗阻的治療方法主要有手術和非手術治療兩種，手術是治療腸梗阻的重要手段，手術治療目的是為了解除梗阻，去除病因，防止腸壞死的發生[1]。但手術后還會發生新的粘連，甚至更嚴重的粘連，對急性腸梗阻選擇何種治療手段，臨床存在一些爭議，許多醫生習慣將患者的癥狀體征作為手術治療的直接依據[2]，多主張先行非手術治療，如有腹膜炎或絞窄癥狀及癥狀不能緩解時才采取手術的方法治療。

非手術治療的患者，經過禁飲禁食及胃腸解壓，補液支持、維持水電解質平衡等治療，密切觀察病情變化，許多腸梗阻患者能夠得到緩解。但是，非手術治療方法存在不足，就是在非手術觀察治療期間，一部分患者的腸管因為長時間明顯水腫及缺血，觀察過程中已經發生腸壞死，轉變為絞窄性腸梗阻，最終需要進行腸切除手術治療。腸壞死易造成患者死亡，有文獻報道，由單純性轉為絞窄性腸梗阻后，死亡率高達30%左右[3]。

腸梗阻的病理生理變化較為復雜，腸梗阻病情也是不斷變化的，腸梗阻患者的觀察與手術都應是動態的，根據病情的變化，選擇合適的時機進行手術，對我們減少腸壞死的發生，降低腸梗阻的死亡率具有重要意義。我們治療的210例患者，經保守治療1～3 d后，118例患者腹痛緩解，92例因出現腹膜炎或腹痛不緩解而轉手術治療，其中16例患者已經發生腸壞死。我們認為一味強調保守治療，過于相信腸梗阻能夠自行緩解，觀察時間太長，誤判手術時機，易致腸壞死。單純以腹膜炎體征的出現決定是否手術是不可取的[4]。腸梗阻的患者腹內或多或少存在一些問題，是否需要手術，何時手術，在臨床工作中，手術時機的確是難以把握的。如何把握腸梗阻的手術時機成為治療過程中的關鍵。總結治療210例患者過程體會，認為下列情況，都應該果斷行手術治療，避免病情惡化：①絞窄性腸梗阻時，腸壁血液循環障礙，易發生腸壁缺血壞死，需要緊急手術治療，是絕對的手術適應證。②粘連性腸梗阻約有10%～25%會發生腸絞窄，經1～3 d非手術治療無效，梗阻癥狀不能解除，即使沒有腸絞窄，也應抓緊時間進行手術治療。對于反復發作者和梗阻癥狀不能完全解除者，需要手術才能解除腸壁間的粘連。③腹痛癥狀長時間不能緩解，或一度稍減輕又再度加重的。④腹痛頻繁發作而且劇烈，解痙藥不能緩解。⑤腹脹進行性加重者。⑥嵌頓性疝或絞窄性疝引起的腸梗阻。⑦部分患者梗阻的病因及部位不明確，也沒有出現明確的腸絞窄的臨床表現，經過嚴格的胃腸減壓等保守治療以后，癥狀無緩解趨勢或趨于加重，這類患者的保守時間不宜過長，一般不超過48 h。⑧老年性結直腸腫瘤性腸梗阻，占老年梗阻原因的30%左右，多為閉襻性梗阻[5]。因為老年人體質弱，其體征和主訴不典型，病情容易惡化，應采取積極的態度。經短時間保守治療以后，如癥狀無明顯改善，也要積極手術治療，不可盲目延長觀察期限，錯過手術良機。⑨腫瘤晚期轉移引起的腸梗阻，會有廣泛的腹腔轉移，一般為多部位梗阻，完全性腸道梗阻多見，保守治療效果不好，需要手術治療，但手術治療非常困難[7]。

綜上所述，選擇合適的手術時機是降低腸壞死的發生的關鍵。絞窄性腸梗阻不是腸梗阻手術治療的唯一指征，急性腸梗阻在保守治療72 h無明顯效果，應及時把握手術時機，早期及時的手術處理是防止腸壞死或循環衰竭死亡的最有效的治療手段。

參考文獻：

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[2]汪樹利，徐長青.急性小腸梗阻手術時機探討[J].中國醫藥指南，2012，10（27）：467-468.

[3]嚴強，全主見，孫維華，等.急性腸梗阻的病因及手術時機探討[J].當代醫學，2009，15（18）：103-104.

[4]李克華，徐磊，李向農，等.腸梗阻患者手術時機選擇探討[J].中國現代醫藥雜志，2011，13（9）：46-48.

[5]劉維明，李雪峰，石志良，等.結直腸癌致急性腸梗阻的外科治療[J].結直腸肛門外科，2012，18（4）：241-243.

[6]涂志全，張定昌等.腹腔內惡性腫瘤術后腸梗阻的治療[J].河南外科學雜志，2003，（2）： 5-6.

編輯/肖慧