60例早期乳腺癌輔助呼吸門控進行調強放療的護理

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，在我國其發病率呈現逐年增高趨勢，隨著現代女性愛美及提高生活質量的要求，早期乳腺癌行保乳手術越來越得到患者的認可。早期乳腺癌保乳術后放射治療可以使局部控制率達到與根治術相似的療效，放療成為保乳術后必不可少的治療手段。常規切線野放療存在劑量分布不均勻，尤其在乳腺上、下及兩側底部和乳頭下方都存在高量區，最高可達處方劑量的115 %～120 %，放療后上述部位出現較明顯的皮膚反應及纖維化，嚴重影響美容效果。呼吸門控（active breathing coordinator technique，ABC）限制呼吸狀態下的調強放療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）在改善劑量分布及降低正常組織放療劑量方面有明顯優勢。我院自2008年10月～2013年6月共收治60例早期乳腺癌保乳術后的患者，均在ABC限制呼吸狀態下進行調強放射治療，現將護理體會報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月～2013年6月我院共收治了早期乳腺癌保乳術患者60例，均行乳腺腫塊切除術或區段切除術加同側腋窩淋巴結清掃術，切緣均為陰性，術后分期均為pT1-2N0M0；年齡22～54歲，中位年齡37歲；均為浸潤性導管癌；左側乳腺癌34例，右側乳腺癌26例；術后均完成6個周期化療，化療方案為CEF或TAC方案。

1.2 放療 患者取仰臥及患側上肢外展90°上舉的治療體位，采用GDR-1型乳腺托架固定，充分暴露患側乳腺，采用ABC限制患者呼吸，取其最大吸氣均值的80%為閾值，當患者呼吸達閾值后ABC裝置被激活，接嘴內閥門關閉，呼吸氣流中斷時呼吸曲線變為直線，此時進行CT掃描或實施放療。掃描范圍包括頸、胸、上腹部，以完整包括全部鄰近正常組織器官如肺、心臟、肝臟、對側乳腺等，掃描層厚取5.0mm。獲得CT圖像后通過專用網絡傳輸到三維放射治療計劃系統。

由放療科醫生在三維放射治療計劃系統勾畫靶區，全乳臨床靶區（CTV）定義為完整乳腺組織、胸肌間淋巴結、乳房下的胸壁淋巴引流區，計劃靶區（PTV）在CTV基礎上擴大5.0 mm，前界在皮膚表面下5.0mm，后界除外肺組織。放射治療計劃設計采用切線野為主野的靜態調強技術實施。劑量為全乳放療50Gy/25次，瘤床區予電子束加量10～14Gy。

2 結果

2.1 放療后的皮膚反應根據SOMA評分標準[1]分為：1度反應：皮膚出現紅斑，色素沉著。2度反應：皮膚干性脫皮。3度反應：皮膚濕性脫皮，真皮外露，血清滲出，放療區疼痛。本組60例患者放療后均出現1度皮膚反應，無2度及以上皮膚反應發生。

2.2 乳腺美容效果評價標準：采用1979年Harris提出的標準[2]，分四等：佳：無肉眼可見的治療后遺癥，雙側乳腺外形相同；良：病側乳腺有局限性毛細血管擴張、輕度色素沉著；一般：有明顯治療后遺癥，乳腺外形有明顯變形，乳頭移位，有明顯的放射性皮膚改變，但還可接受；差：乳腺有嚴重回縮或嚴重的纖維化或毛細血管擴張。本組60例患者乳腺美容效果評估均達良和佳。

3 護理

3.1 心理護理 乳腺是女性第二性征的重要標志，保全乳腺的手術能很好的滿足早期乳腺癌患者的這一要求，但患者對保全乳腺后是否出現更高的局部復發、放療是否能降低復發、放療是否會出現嚴重的放療反應等問題出現不同程度的恐懼、焦慮情緒。此時主管護士通過溝通和交流，鼓勵患者說出內心的感受，傾聽她們的擔心和顧慮，及時了解患者的心態，耐心向她們說明有關保乳手術以及術后放療等相關知識，解釋ABC使用及三維適形調強放療的治療原理、過程及效果， 用真實的康復實例增加患者完成治療的信心，使她們能以穩定的心理狀態積極配合治療[3]。

3.2 放療護理

3.2.1 放療前的護理

3.2.1.1 用物的準備與保管。為防止交叉感染每例患者獨立擁有1套ABC放療的咬口，讓患者保管好自己的咬口，每次放療時帶好自己的物品不要遺忘，當天放療結束時可用冷開水沖洗咬口晾干備用。

3.2.1.2 模擬CT定位時配合做好呼吸訓練。在模擬CT定位時根據醫師及放療技術員的要求學會如何呼吸，指導患者如何使用咬口器，通過管道練習呼吸，同時配合手控開關的應用。練習4～5次，憋氣時間達30～40s，符合要求后確定吸氣閾值。訓練結束后告知患者正式放療時呼吸一定要與定位時訓練相同，保證放療的精確有效。

3.2.2 放療期間的護理

3.2.2.1 保證放療有效的進行。放療時體位與定位時保持一致，采用GDR-1型乳腺托架固定，將患者體位固定為仰臥位，患側上肢外展90°上舉；確保身體上放療線條的清晰，便于放療技術員正確的擺位，保證體表標記的重復無誤差，完成精確放療。

3.2.2.2 保證放療安全的進行。指導患者在放療時，每次的呼吸情況保持一致。如遇到身體不適、屏不住氣時及時松開手動按鈕，使關閉的閥門打開恢復自主呼吸，并通過監視器向技術人員揮手，便于及時處理，確保患者安全。

3.2.2.3 放射性皮膚反應的護理 皮膚反應與照射劑量、照射面積、放射源有關。一般放療10次左右皮膚開始發干、癢感、緊繃感，隨著照射次數的增加，逐漸出現膚色變深、變黑、脫屑，嚴重者出現水泡、潰爛化膿。指導患者穿寬松、棉質的內衣，照射野標志應保持清晰，照射野禁貼膠布，禁用肥皂、酒精擦洗，禁冷熱刺激，照射野的皮膚應保持清潔干燥。當出現局部瘙癢和紅斑時，應分散其注意力，囑患者用冰片滑石粉涂抹放療區皮膚，不能用手抓或撕脫局部皮膚；干性皮炎可局部外涂比亞芬軟膏，以保護放療野的皮膚；濕性皮炎多采用暴露療法，局部用抗炎藥物及比亞芬涂擦，愈合期局部外噴貝復劑，如效果欠佳，應暫停放療，加強全身抗炎及支持治療，癥狀好轉后再繼續放療。本組無1例出現2度及以上皮膚反應。隨訪至今，美容效果評估均達良和佳。

3.2.3 放療結束后的護理 放療患者放療結束后，放射線對人體正常組織及腫瘤細胞的作用還將保留一段時間，照射野皮膚仍須繼續保護，為期至少 1個月，而且局部或全身仍可能出現后期的放射反應[4]。因此，護理人員應重視做好指導工作，繼續注意放療野皮膚的保護，避免局部刺激，避免感染發生；囑患者保持生活規律，多食含蛋白質、維生素、易消化吸收的食物；出院后2年內每3個月復查1次，第3～5年每6個月1次，5年后每年復查一次，復查的目的：①及時發現局部和區域淋巴結的復發，及時采取挽救治療；②對治療后的美容效果及后期并發癥做出準確的評估。

4 討論

早期乳腺癌保乳手術加術后放療具有乳腺癌根治術相同的局部控制率，同時保留良好的乳腺外形。常規采用切線野加楔形板技術存在放療劑量分布不均勻，嚴重影響美容效果。常規切線野全乳放療后，乳腺上下及乳頭等處易出現濕性脫皮，后期出現纖維化，毛細血管擴張。適形調強放療作為1種精確放療技術，使高劑量區的劑量分布形狀在三維水平與靶區的實際形狀一致。呼吸門控技術通過適度深吸氣后閉氣限制呼吸運動，減小靶區運動，使全乳調強放療得以實施。研究顯示調強放療計劃顯示高劑量及范圍均較常規計劃縮小，為良好的美容效果提供了劑量學優勢[5]；同時通過護理人員對患者放療前、中、后的護理問題及時進行有計劃、有目的地進行心理干預和健康指導，60例患者能以最佳的心理狀態配合完成治療，無1例患者出現2度及以上皮膚反應，患者滿意度高。

參考文獻：

[1] 申文江，王綠化.放射治療損傷[M].北京：中國醫藥科技出版社，2001：89.

[2] 殷蔚伯，谷銑之主編.腫瘤放射治療學[M].第3版.北京：中國協和醫科大學出版社，2002：1068.

[3] 毛美琪，毛燕棠，江 敏.為腫瘤患者提供人性化護理的探討[J].中國實用護理雜志，2003，19 （11）：70.

[4] 牟桂青，許麗峰，楊 瀅. 乳腺癌術后放療58例皮膚反應的預防及護理[J]. 齊魯護理雜志， 2009，15（14）：35.

[5] 彭世義，胡海芹，李國慶等.呼吸門控加調強放療在早期乳腺癌保乳術后放療中的應用[J].腫瘤防治研究，2011，38（7）：814-816.

編輯/許言