90例侵襲性垂體瘤內鏡輔助手術切除加顱底重建術術后并發癥的觀察與護理

摘要：目的 報告90例內鏡輔助下侵襲性垂體瘤切除及顱底重建術術后并發癥的觀察與護理。方法 護理的重點為嚴密的觀察患者病情的變化，做好患者意識的觀察，平衡水電解質的護理，飲食及體位的護理，做好術后相關并發癥的護理，重視心理護理。結果 90例患者中出現顱內出血破入腦室死亡1例，腦脊液鼻漏6例，尿崩癥9例，水電解質平衡紊亂15例，顱內感染1例，經過精心護理，其余病例均康復出院。結論 術后嚴密觀察與及時準確處理并發癥是術后護理的重點。

關鍵詞：內鏡；侵襲性垂體瘤；顱底重建術；并發癥；觀察；護理

垂體瘤是一組來源于垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細胞發生的腫瘤[1]，屬于良性腫瘤，其中6%～12%屬于侵襲性生長。以垂體腺瘤的生物學行為分類，將垂體瘤分為侵襲性和膨脹性生長兩種方式。侵襲性垂體瘤是指腫瘤生長超過垂體窩，并向顱底、海綿經鼻蝶竇，副鼻竇、腦內浸潤性生長，侵犯破壞周圍硬腦膜及骨組織[2]。 內鏡下經鼻蝶切除垂體瘤的術式成為目前的主要手術方式之一。我院神經外科至2009年10月～2014年4月，實施了內鏡導航輔助下侵襲性垂體瘤切除及顱底重建術。現將90例患者出現的并發癥的觀察及護理匯報如下。

1 臨床資料

本組90例，好發于成人，男38例，女52例；年齡18～82歲，平均年齡50歲；病程從1個月～20年。多見于復發性垂體瘤。由于腫瘤巨大，臨床癥狀較多的有：①內分泌癥狀：有月經不調，閉經，泌乳，性功能低下，肢段肥大，cushing綜合征，肥胖等；②視力視野受損：本組對此類患者做術前術后的眼科視力視野檢查；③頭痛頭漲等顱高壓表現；④鞍旁海綿竇受侵犯癥狀：表現為一側眼瞼下垂，眼球運動障礙等癥狀。

2 并發癥的觀察與護理

2.1顱內出血 頸內動脈的損傷是內鏡輔助下經蝶侵襲性垂體瘤切除術的致命性并發癥。本組1例患者術后從復蘇室剛至病房時，即出現惡心嘔吐：為噴射性嘔吐，血性液；顏面紫紺，血樣飽和度急劇下降；意識淡漠，煩躁。護士立即予心電監護，呼吸皮囊輔助呼吸保持呼吸道通暢后緊急氣管插管。此時患者一側瞳孔出現散大固定，對光反應消失。于急診頭顱CT后示：顱內出血破入腦室。后患者急診行腦室外外引流術，入腦科重癥監護室治療，最終呼吸衰竭不治死亡。

2.2腦脊液漏 內鏡下全切除腫瘤容易出現腦脊液漏。本組病例中術中運用人工腦膜置于硬膜外修補顱底；或明膠海綿、速即紗、膠水修補顱底；或取大腿外側部脂肪、筋膜、人工腦膜修補鞍底的顱底重建術。對于術后患者出現腦脊液鼻漏，我們應嚴密觀察。在拔除雙側鼻腔膨脹海綿后，患者出現腦脊液鼻漏時，囑患者需絕對平臥位休息2w。告知患者及家屬平臥位的必要性，取得配合。常規口服仙特明10mgQD，預防患者用力打噴嚏。囑咐患者勿摳鼻，注意鼻腔周圍的衛生。有腦脊液流出時，勿用紙巾堵塞鼻腔，預防感染。保持大便通暢。避免屏氣、咳嗽等一切致顱內壓增高的因素。本組6例出現腦脊液鼻漏的患者中，2例患者絕對臥床休息兩周后痊愈，3例患者行腰大池置管術引流腦脊液后痊愈。1例患者經過二期手術后痊愈。

2.3尿崩癥 本組病例患者表現為術后口渴多飲；尿量多，尿色淡。24h尿量大于4000ml，或連續2h尿量大于250ml且連續2h以上。應遵醫囑予記錄患者的出入量，尿比重，尿色，飲水情況。觀察患者出入是否平衡，做好患者的飲食護理。注意患者是否出現脫水癥狀，觀察患者皮膚彈性，口唇脫水情況等。注意患者口渴主訴，根據電解質的化驗結果，指導患者飲水：是否需要用鹽開水，以防水鈉丟失；指導含鉀鈉高的水果，果汁等；減少糖分攝入，以免血糖升高，產生滲透性利尿。對于輕度尿崩，遵囑使用彌凝片等藥物的使用；對于中度尿崩，選擇生理鹽水+垂體后葉素，微泵靜推的方式使用。

2.4水電解質平衡紊亂 對本組病例的治療，我們一般注意四大原則：①去除病因；②糾正低鈉血癥；③對癥處理；④治療合并癥。補鈉：缺鈉量（mmol）=（正常血鈉-患者所測血鈉）×0.6×患者體重。急性嚴重缺鈉者可按計算量的2/3，以每小時提高1～2mmol/L血鈉濃度的速度補充，24h勻速補完。慢性失鈉者可48h補足。對循環穩定者，禁忌過快糾正低鈉血癥。

2.5顱內感染 患者術后出現持續性高熱，伴隨頭痛，頸項強直癥狀。血常規檢查外周血象高，多次腰穿化驗腦脊液白細胞及中性粒細胞高，常提示有感染。本組1例患者術后第5d出現高熱，頭痛劇烈，立即匯報醫生，醫囑予腰大池置換術，并根據腦脊液化驗結果配合敏感抗生素治療。嚴格無菌操作，減少探視，防止交叉感染。2w后患者體溫下降，頭痛緩解，順利出院。

3 結果

本組90例患者中腫瘤全切58例，次全切31例，部分切除1例。出現顱內出血破入腦室死亡1例，腦脊液鼻漏患者6例，尿崩癥患者9例，水電解質平衡紊亂15例，顱內感染1例。

4 討論

術中鞍隔破裂或在腫瘤切除過程中蛛網膜通過擴大的鞍隔孔降入鞍內而被誤傷，侵襲性垂體瘤常侵犯蝶竇、篩竇，內鏡下全切除腫瘤容易出現腦脊液漏[3]。尿崩癥是神經內鏡下經蝶垂體瘤切除術術后常見并發癥.侵襲性垂體瘤瘤體巨大，手術操作中的牽拉或巨大瘤體累及垂體柄或由于腫瘤切除減壓引起垂體后葉再灌注損傷所致，腫瘤越大，術中對垂體柄和丘腦下部損傷的可能越大，尿崩癥的發生也隨之增多[4]。水電解質紊亂是術后的常見并發癥。尤其以低鈉血癥最為多見。鞍區手術損傷視前區、下丘腦內側及膈區等引起血中利鈉肽水平升高，從而競爭性抑制腎小管上的 ADH 受體，造成鈉從尿中大量流失，臨床表現為低鈉血癥，高尿鈉[5]。對于低鈉血癥首先要判斷其原因，不同原因其處理亦不相同，甚至可能相反。我們應嚴密觀察患者尿量及尿比重：注意腦性鹽耗綜合癥所致的多尿與尿崩癥所致的多尿。

侵襲性垂體瘤瘤體體積大，手術復雜，術后并發癥多，術后嚴密觀察與及時準確處理并發癥是術后護理的重點，也是患者能否恢復良好的重要環節。

參考文獻：

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1998：1.

[2]朱芳，周義成，王承緣，等.侵襲性垂體瘤的MRI和病理研究[J].臨床放射學雜志，2001，20（9）：653-656.

[3]嚴正村，吳巍，許恩喜，王曉東，等.41例神經內鏡經鼻蝶竇垂體瘤術后并發癥及防治經驗[J].中國腫瘤臨床，2013：17.

[4]Hans P.study of hypotonic polyuria after transsphenoidal pituitary Ad-enometomy[J].Intensive Care Med，1986，12：95-99.

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編輯/哈濤