臨床醫源性膽道損傷的探討

摘要：目的 探討醫源性膽道損傷的原因、處理方法及預防。方法 回顧性分析醫源性膽道損傷22例患者的臨床資料。結果 所有病例均為膽囊切除術所致，其中傳統開腹膽囊切除術（OC）17例、腹腔鏡膽囊切除術（LC）5例，術中發現膽道損傷9例，術后確診13例。手術處理22例，采用直接修補或對端吻合T管支撐引流術15例，術后膽漏10例，保守治療痊愈。膽道與空腸Roux-en-Y吻合術4例，反復返流性膽管炎2例，再手術后治愈。右肝管修補術2例，其中1例膽漏，經保守治療痊愈。鼻膽管引流術1例，無并發癥。結論 熟悉膽道系統的解剖和變異，仔細手術、規范操作是預防膽道損的關鍵，手術應根據損傷部位、類型及損傷后膽道的病理改變具體情況決定。及時發現、早期正確處理對手術療效和預后至關重要。

關鍵詞：膽道損傷；治療；預防

醫源性膽道損傷是膽道外科治療難題，如果處理不當往往導致嚴重并發癥發生，其中膽囊切除術是第一大原因， 膽囊切除術導致的膽道損傷占據了膽道損傷的絕大多數，有文獻報道發生率為0.1%～0.5%。近年來，隨著微創手術的開展和內窺鏡手術在臨床的廣泛應用，醫源性膽道損傷發生率呈一定的上升趨勢。膽道損傷不能及時診斷和合理治療，必然造成多次膽道手術，給患者帶來巨大痛苦和沉重的經濟負擔[1]。因此筆者結合我院以往處理的22例患者對醫源性膽道損傷的原因、處理方法及預防方法進行探討。

1資料與方法

1.1 一般資料 22例患者中LC術中損傷17例，術中發現6例，術后1 w內診斷8例，1 w后診斷3例，最長1例術后1個月手術探查發現。OC術中損傷5例，術中發現3例，術后1 w內發現2例。

1.2損傷部位 膽總管損傷19例，其中鈦夾或結扎鎖閉合3例，橫斷或膽總管缺損12例，膽總管壁破損4例，右肝管損傷2例，迷走膽管損傷1例。

1.3方法 膽總管直接修補或對端吻合T管支撐引流術15例，膽腸吻合術4例，右肝管修補2例，鼻膽管引流1例。

2治療結果

膽總管直接修補或對端吻合T管支撐引流術及右肝管修補組術后膽漏11例，保守治療全愈。膽腸吻合組術后反復膽管炎2例（其中1例保守治療后好轉，另1例再次手術后治愈），吻合口結石1例，再次手術后治愈，鼻膽管引流術患者1 w后治療。22例無死亡病例。

3討論

3.1膽道損傷因素 膽道損傷的致傷因素主要是醫源性損傷，尤其是腹腔鏡膽囊切除術。隨著腹腔鏡技術的不斷發展和普及，腹腔鏡膽囊手術已經成為膽囊切除術的首選方式，但由于多數醫院急功近利，對腔鏡醫生的培訓只追求快，能做會做就行，這就導致了LC膽道損傷的發生率出現上升的趨勢。

膽囊手術導致膽道損傷的常見因素有[2-3]：①膽囊管的解剖變異；②膽囊三角區的炎性粘連；③解剖膽囊三角時出現膽囊動脈出血，術野不清；④手術操作動作粗暴；⑤對解剖變異缺乏充分的認知；⑥術者心理素質差，心態不穩；⑦對出血的處理不及時，處理方法欠妥。在LC和OC術中，術者對術區的感知是有所不同的，術者應該不斷摸索通過各種器械去感知術區各種組織的硬度，韌度，厚度和組織的長度，并與開腹手術手指觸覺的感受進行對比判斷，經過長期刻苦的訓練，是能夠最大限度降低膽道損傷的發生率的。

3.2膽道損傷后手術時機的選擇 一經確診，依據患者的全身狀況來擬定手術時間。①術中及時發現并確診的膽道損傷，首選一期修復，修復的原則是盡可能保留完整的生理功能；②術后48 h內確診的，視損傷具體情況和損傷周圍炎性水腫情況，能一期修復盡可能一期修復；③48 h以后確診的有可靠引流通道的原則上炎性水腫期過后擇期手術；④48 h以后確診無可靠引流原則上通過最簡單的手術重建引流通道，3～6個月內擇期修復；⑤對于外傷性膽道損傷，要在腹部損傷患者手術探查時認真查找，爭取一期手術修補。

3.3各種手術修復的注意事項

3.3.1膽管端端吻合+T管引流術 盡量讓膽汁的流通遵循自然的途徑，保留Oddi括約肌功能讓膽汁的蓄積和排放回歸自然。其操作要點：① 運用5-0或6-0可吸收無損傷縫合針線作為縫合材料，縫合技巧：針距和邊距均勻合理，各層達到對合好，結扎后松緊適度，斷端血運好，吻合后要求所有縫線不能穿透黏膜層；②減張；對鄰近組織進行松解，減小吻合口的張力；③合適的T形支撐管的安置和T臂的長度設計是手術成功的有力保障。

3.3.2利用自身組織作膽道修復+T管支撐的技術要領 越來越多的研究表明保持膽道生理的固有特性，保存Oddi括約肌的功能越來越重要[4]。利用自身組織修復，選擇組織非常重要。技術要領：選擇手術操作簡單方便，帶蒂血管變異少，血供好，更接近膽管壁的生理特性的組織最為關鍵。

3.3.3膽腸Roux-en-Y引流術 該術式適用于損傷部位高，缺損長度大、解剖困難、膽道變異復雜的患者。要點：①充分解剖肝門，徹底顯露肝外膽管，視吻合的需要進行必要的整形；②對炎性瘢痕組織徹底清除；③膽腸吻合口盡可能足夠大；④吻合口縫合必須做到黏膜面的準確對合，吻合口無張力，腔內黏膜面不能裸露縫線；⑤選用合適的引流支撐管，做到術后可以經常沖洗，更換方便，不易堵塞和脫落。

膽腸Roux-en-Y引流術注意事項：對膽道多次手術的患者，術前多有反復的膽道梗阻和感染，常伴消瘦，貧血，低蛋白，有的患者長期阻塞性黃疸，膽汁性肝硬化，門脈高壓，因而術中對手術的耐受性差，選擇合適的手術方式就至關重要，不能過分追求手術的徹底性。這就是外科醫生不得不面對的最大矛盾[6]。

綜上所述我們可以得出對膽道損傷手術修復方法的不斷改進和技術的提高固然重要，但預防和降低膽道損傷的發生，才真正是所有肝膽外科醫生一生的追求。

參考文獻：

[1]黃志強.膽道損傷：肝膽外科永久的議題[J].中華普通外科雜志，2001，16（6）：371.

[2]陳訓如.膽道損傷的分類一一我的建議[J].中國微創外科雜志，2004，4（6）：450.

[3]Khalid TR，Casillas VJ，Montalvo BM，et a1.Suing MR cholangioPanereatography：to elaluate iatrogenie bile duet in injury[J].AJR，2001，177（6）：1347.

[4]陸昌友，黃 君，李自剛.腹腔鏡膽道探查術44例l臨床分析[J].成都醫學院學報，2011，6（3）：268.

[5]羅恩，王洪林.肝門部膽管癌的根治性外科治療與姑息性治療效果比較[J].成都醫學院學報，2011，6（1）：55.

編輯/張燕