手術(shù)物品清點制度的實踐及持續(xù)改進

摘要：目的 了解手術(shù)室護士在執(zhí)行手術(shù)物品清點的過程中，影響其正確執(zhí)行的因素。方法 加強特殊物品特殊部位特殊時機的管理。 結(jié)果 手術(shù)進行中物品清點正確與否，影響因素包括流程設(shè)計方法是否科學(xué)、責(zé)任心、疲勞度等。結(jié)論 通過科學(xué)合理的流程設(shè)計和人性化的彈性排班，手術(shù)物品遺留完全可以杜絕。

關(guān)鍵詞：手術(shù)物品；清點；正確

手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要醫(yī)療治療手段之一，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進步，過去很多不能開展的手術(shù)，現(xiàn)在都可以順利的進行，微創(chuàng)手術(shù)的開展更是手術(shù)的次數(shù)比以前頻繁、復(fù)雜、快捷，單位時間段內(nèi)手術(shù)量增加發(fā)生錯誤的機率亦會隨之增加。手術(shù)進行中手術(shù)室是進行了清點程序的，但仍然有物品遺留事件發(fā)生，下面我們就以手術(shù)物品清點制度為契機，剖析工作中的缺陷并改進，使手術(shù)室工作更安全。

1清點原則

1.1嚴格執(zhí)行\(zhòng)"三人四次\"清點制度。\"三人\"指手術(shù)醫(yī)師第二助手、洗手護士、巡回護士；\"四次\"指手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、術(shù)畢（縫完皮膚后）。①明確了責(zé)任人及清點的時機。手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)進行中物品的清點程序是經(jīng)過了一個階梯式的進步的，安全核查制度的實施使得他們轉(zhuǎn)變了理念。②復(fù)雜手術(shù)尤其大搶救手術(shù)手術(shù)醫(yī)生往往不配合清點，認為耽誤手術(shù)進行。③手術(shù)室護士要根據(jù)相應(yīng)的手術(shù)進程，主動敏捷的全程管理好臺上物品，掌握關(guān)鍵點的清點時機，不能等到必須清點時機再開始清點，既耽誤手術(shù)進程又容易發(fā)生清點不清現(xiàn)象。

1.2在一些腔隙部位如膈肌、子宮、心包、后腹膜等的關(guān)閉前、后，洗手護士與巡回護士應(yīng)共同清點物品。以上這些部位的清點要放在清點時機之前進行，作為清點的重中之重加以特別重視。絕對不可以等到關(guān)閉體腔前才進行清點錯過最佳的清點時機耽誤手術(shù)進程。

1.3術(shù)中臨時添加的器械、敷料，洗手護士與巡回護士必須在器械臺上及時清點數(shù)目至少兩次，并檢查其完整性，及時準確記錄無誤后方可使用。洗手護士要對自己配合的手術(shù)步驟手術(shù)器械了如指掌，提前準備充分，盡量減少術(shù)中添加物品的機率。

1.4\"三不準\"制度的執(zhí)行 洗手護士在每例手術(shù)進行期間原則上不準交接換人；巡回護士對手術(shù)患者病情、物品交接不清者，不許交接班；搶救或手術(shù)緊急時刻不準交接班。

2清點內(nèi)容

2.1器械 包括普通器械、內(nèi)鏡器械等所有手術(shù)臺上的器械。手術(shù)開始前嚴格核對器械是否齊全完整，功能是否良好，螺絲是否松動、完整等，手術(shù)中，凡使用帶有如螺絲、螺帽、彈簧、支撐桿等小配件的器械時，使用之前和使用之后都應(yīng)仔細檢查其數(shù)目及其完整性。內(nèi)鏡器械術(shù)前必須檢查鏡面，有無破損或模糊不清，對操作鉗、鉤，配件、蓋帽、膠皮等進行清點檢查，確保其完整性，并由巡回護士記錄。清點時必須面對面看著實物進行，尤其對于有齒、有螺絲以及微小的器械要作為重點檢查他的完整性，手術(shù)全程做好監(jiān)管，防止殘留遺落。

2.2敷料 主要包括紗布墊、大紗布、小紗布、小紗條、棉片、棉球等。清點時必須分類清點，檢查其完整性并防止重疊及夾帶。小紗條、棉片等物品嚴禁重疊在一起清點，必須將其攤開，檢查正、反兩面是否一致；手術(shù)中嚴禁裁剪紗布、紗墊等敷料制作成其他的敷料使用。①我科將所有上臺敷料包括腦棉片均改成帶鋇線的，并將包內(nèi)的小棉球穿上尾線就如腦棉片一樣固定基數(shù)獨立包裝備用。②耳鼻喉科手術(shù)沒有洗手護士，開臺前由巡回護士與手術(shù)醫(yī)生共同清點，并常規(guī)在手術(shù)臺上備一個無菌污袋，讓手術(shù)醫(yī)生將棉條、小魚、紗條等小敷料放入袋中，防止遺失。

3清點時機

手術(shù)前，洗手護士提前20min洗手上臺，整理臺上所有器械、敷料，執(zhí)行清點查對制度。

3.1第一次清點 手術(shù)開始前整理器械時，由洗手護士與巡回護士、對臺上所有用物進行面對面的一對一點唱，巡回護士邊記錄邊復(fù)述，有錯時要及時指出并再次點唱，原則上所有用物，尤其對紗布墊、紗布、棉片、縫針、棉球、電刀筆、吸引頭、刀片等小件物品必須點唱兩遍，準確記錄雙方確認名稱、數(shù)目無誤后方可使用臺上用物，如有疑問時應(yīng)及時當(dāng)面糾正核實，杜絕錯誤記錄的發(fā)生。①對一些細節(jié)問題如上臺過晚忙亂開臺、手術(shù)臺不按標(biāo)準六區(qū)擺放、混亂放置等要加強標(biāo)準流程培訓(xùn)。②第一次清點前要將地面污桶清理干凈，防止其他操作的紗布混淆其中，增加清點正確的難度，尤其神經(jīng)外科手術(shù)污桶放置的位置，手術(shù)進行中巡回護士無法觀察到。③清點確認后巡回護士面對面立即記錄，防止被別的工作打斷漏記或記錄錯誤。

3.2第二次清點 在關(guān)閉體腔前，洗手護士與巡回護士對手術(shù)所用的所有器械敷料至少清點兩遍，并在清點單上寫明清點數(shù)目，清點無誤后告知手術(shù)醫(yī)師此時方可關(guān)閉體腔，洗手護士對器械數(shù)目及去向應(yīng)做到心中有數(shù)。

3.2.1此時手術(shù)的主要步驟已進行完畢，要認真仔細的將手術(shù)臺上所有用物檢查一遍，調(diào)整器械擺放位置，做好主動清點的準備。

3.2.2此步驟是預(yù)防手術(shù)用物遺留的關(guān)鍵，尤其對一些細小物品要重點加以清點，同時必須加強手術(shù)醫(yī)生的主動配合意識。

4清點注意事項

4.1當(dāng)有器械、紗布墊、紗布、縫針、棉片等掉下手術(shù)臺時洗手護士應(yīng)及時提示巡回護士拾起，放于固定地方，任何人未經(jīng)巡回護士許可，不得拿出手術(shù)間。

4.1.1洗手護士要管理好臺上物品，防止墜落。使用過的物品要及時收回操作臺上有序擺放。

4.1.2巡回護士將地面污桶清理干凈，臺上使用的紗布等物品集中固定容器固定地方放置。

4.1.3限制參觀人員減少流動頻率，掉落地面物品洗手巡回及時溝通及時撿起，防止踩踏夾帶出手術(shù)間。

4.2深部膿腫或多發(fā)膿腫行切開引流時，創(chuàng)口內(nèi)所填入的紗布數(shù)目，應(yīng)詳細記錄在手術(shù)護理記錄單\"其他\"欄內(nèi)，手術(shù)結(jié)束后請主刀醫(yī)師簽名確認，作為提示外科醫(yī)師在手術(shù)后取出時與所記錄的數(shù)目核對，防止異物遺留體腔。

5清點錯誤原因

5.1急診手術(shù)、復(fù)雜高難度手術(shù)、術(shù)中突發(fā)意外大搶救時、體重偏胖的人、兩個以上切口手術(shù)，人員混亂臨時添加物品較多次數(shù)頻繁，累計錯誤或忘記記錄，上臺過晚術(shù)前準備不充分沒有來得及清點或清點錯誤，中途換人沒有清點交接清楚。

5.2手術(shù)間少工作人員少接臺手術(shù)多，工作量大持續(xù)時間長，容易引起護士疲憊注意力分散。

5.3手術(shù)醫(yī)生對執(zhí)行物品清點程序認知理解態(tài)度有偏差，認為手術(shù)過程中醫(yī)生完成手術(shù)步驟的工作是主要的，忽視手術(shù)物品清點程序的進行，急于完成手術(shù)時常打斷清點工作。

5.4手術(shù)物品清點記錄單設(shè)計繁雜，使護士忙于書寫疏于管理手術(shù)臺上下。清點的內(nèi)容不全面對細小物品未予以足夠的重視，存在僥幸心理。

5.5手術(shù)開臺前清點物品不認真，沒有發(fā)現(xiàn)器械不完整；另外手術(shù)間較雜亂將紗布夾帶在包布內(nèi)。

6持續(xù)改進措施

6.1完善清點制度建立標(biāo)準程序

6.1.1根據(jù)實際工作需要完善清點單的內(nèi)容，對清點程序中的關(guān)鍵點進行細化和量化。美國護士協(xié)會在防止異物遺留的策略中必須包含3H1W；哪些手術(shù)物品需要清點（WHAT）；什么時候需要清點（WHEN）；誰來清點（WHO）；怎樣清點（HOW）。

6.2加強新護士的培養(yǎng)

6.2.1新護士是手術(shù)室的潛力股，在未來的職業(yè)生涯中極有可能升值為績優(yōu)股，對他們的培訓(xùn)要規(guī)范標(biāo)準持續(xù)予以關(guān)注。

6.2.2將手術(shù)室各項工作制作成標(biāo)準程序流程（包括外科刷手、物品清點、體位擺放等等），以教學(xué)片的形式配以解說在手術(shù)室休息大廳滾動播放，強化每個人的執(zhí)行意識。

6.2.3可以通過角色互換模擬物品清點，使新護士明白該如何與手術(shù)醫(yī)生有效溝通，發(fā)生清點有誤時該采取什么措施。

6.3提高醫(yī)生的配合意識

6.3.1防止異物遺留是手術(shù)組每位成員的共同責(zé)任，清點物品是手術(shù)必不可少的步驟之一，清點是否正確直接關(guān)系到手術(shù)成敗和患者安全。

6.3.2清點時醫(yī)護之間的團隊協(xié)作至關(guān)重要，要像重視術(shù)前TIM OUT安全核查患者一樣重視關(guān)閉切口前的清點時的暫停時刻。

6.3.3暫停可以使護士提高清點的速度和準確性，反而加快了手術(shù)的速度和安全性，減少異物遺留發(fā)生的機率和風(fēng)險。

6.4利用科學(xué)手段加強預(yù)防

6.4.1規(guī)范制包、基數(shù)管理使大家有章可循，及時發(fā)現(xiàn)異常及時解決將不安全因素消除在萌芽狀態(tài)。

6.4.2使用可以顯影的紗布、棉片、帶尾線的棉球；磁性吸針板，臺上使用無菌收納袋等等。

6.5.3安裝高分辨率的攝像頭在手術(shù)間觀察清點過程細節(jié)提供線索。對高風(fēng)險患者如急診手術(shù)大搶救患者、肥胖患者、術(shù)中大出血患者等在出手術(shù)室前常規(guī)進行X線檢查，來降低異物遺留的風(fēng)險。

6.5正確對待不良事件警鐘長鳴

6.5.1在科室不定期舉行安全分析討論會，重點抓好關(guān)鍵點的安全督導(dǎo)工作（新進人員的培訓(xùn)、新護士開始獨立巡回洗手、節(jié)假日、人員調(diào)整時）對制度的執(zhí)行有偏差易出現(xiàn)安全隱患。

6.5.2鼓勵無懲罰性的獎勵性的上報護理不良事件，使護理人員不會因為怕受到處罰而隱瞞工作中輕微或并未給患者造成損傷的差錯，這樣就可以使管理者不斷優(yōu)化流程避免差錯的再發(fā)生，為嚴重的安全事故提前敲響警鐘，形成一個良性循環(huán)的安全環(huán)境。

6結(jié)論

異物遺留在手術(shù)室工作中是一個非常值得關(guān)注重視的不良事件，給患者的身心帶來巨大的傷害，給手術(shù)團隊成員的職業(yè)生涯蒙上厚重的陰影。為了將安全信賴的托付給我們的只有一次寶貴生命的患者，無論手術(shù)大小都嚴格認真的執(zhí)行安全核查制度、物品清點制度，不斷地優(yōu)化工作流程，把患者的安全時刻放在心上，就完全可以杜絕遺留事件的發(fā)生，保證手術(shù)室工作的安全！通過采取以上措施我科室2013全年共開展1680例手術(shù)，無1例最終發(fā)生異物遺留事件！值得慶幸更值得不斷探索前行！因為手術(shù)室工作沒有一件小事小到應(yīng)該被拋棄！更沒有一個細節(jié)細到應(yīng)該被忽略！把簡單的小事做好就是不簡單！編輯/王海靜