鼻竇內窺鏡手術并發癥40例分析

摘要：目的 探討鼻竇內窺鏡手術并發癥發生原因及處理原則。方法 回顧性分析926例鼻竇內窺鏡手術中出現并發癥的40例患者的臨床資料。結果 紙板損傷血腫、氣腫11例，鼻中隔穿孔3例，鼻腔粘連19例，腦脊液鼻漏1例，眼內直肌損傷3例，出血>200 mL者3例，并發癥發生率為4.3%（40/926）。結論 加強鼻內窺鏡手術操作訓練，術前對病變性質、范圍和手術方法作出充分的評估，以及術中精心操作是減少手術并發癥和提高療效的關鍵。

關鍵詞：鼻竇內窺鏡手術；并發癥

鼻竇內窺鏡手術已在基層醫院廣泛開展，由于損傷小、出血少，且能最大限度地保留和恢復鼻腔的生理功能，因而深受廣大醫生和患者的歡迎。隨著手術的廣泛開展，近年來國內外手術并發癥出現了急劇上升的趨勢，甚至嚴重致殘、致命并發癥如死亡、失明的病例也有出現。進一步提高手術質量，降低手術并發癥，尤其是嚴重并發癥的發生已成為臨床關注的重點[1]。本文對我科2002年1月～2012年8月926例施行內窺鏡鼻竇手術并發癥進行分析，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組926例，男532例，女394例，年齡16～75歲，平均54.5歲。按海口標準[2]，Ⅰ型1期69例，Ⅰ型2期127例，Ⅰ型3期142例；Ⅱ型1期179例，Ⅱ型2期163例，Ⅱ型3期121例；Ⅲ型125例。行冠狀位及軸位CT掃描，所有患者術前均抗炎治療2～3 d。

1.2方法 手術在局麻下或全麻插管下進行。術前鼻息肉合并鼻竇炎，中鼻道有膿涕者行上頜竇沖洗術。手術采用Messerklinger術式內窺鏡下切除鉤突、篩泡，摘除或電切割息肉。開放前篩竇、全組篩竇、蝶竇，擴大上頜竇、額竇自然開口，若同時伴有泡性中甲、肥大中甲或中鼻道狹窄，則同時處理中甲外側面或部分下緣。術后24～48 h后拔除鼻腔止血海棉；患者出院改門診治療。術后用藥：根據病情不同分別應用抗生素，類固醇激素及抗過敏藥口服；局部以雷諾考特噴鼻劑。

2結果

本組出現手術并發癥40例，發生率為4.3%（40/926）。分別為紙板損傷血腫、氣腫11例，鼻中隔穿孔3例，鼻腔粘連19例，腦脊液鼻漏1例，眼內直肌損傷3例，出血>200 mL者3例，所有病例術后隨訪2個月～1年。

3討論

鼻內窺鏡的出現擴展了鼻科手術的范圍，尤其適用于鼻竇手術。但由于鼻內窺鏡手術術野小，鼻竇位置深，手術操作不熟練及對局部解剖不熟悉等原因，導致并發癥時有發生。

并發癥發生率的高低，在統計學上與觀察時間長短、計算單位有關。因而在各種報道中并發癥的發生率不盡相同。國內李源等報道的5.7%[3]，孫樹巖報道的4.29%[4]，國外Ramadan總結有2%～34%[5]。本組發生率為4.3%，與孫樹巖報告相似。

紙板損傷是鼻內鏡篩竇手術常見的手術并發癥，本組有11例，占27.5%。在切除篩竇外側壁處的病灶時，過于強調徹底而損傷了紙板、盲目操作或解剖的變異是其發生的常見原因，切除鉤突時刀尖過于向外或過深，則有損傷紙板的可能。預防主要在于熟悉解剖標志及鼻竇毗鄰關系，中鼻甲是進入中鼻道之標志，同時是篩竇手術之內界，超過內側板易損傷篩板，對緊鄰紙板的篩房切除要細心操作，而不夠熟練者不必苛求徹底。術中發現篩竇外側壁有黃色的軟組織時，顯示眶紙樣板損傷眶內脂肪脫出，這時應避免再次刺激，以免進一步損傷眶內組織、臟器，導致嚴重并發癥，本組即有3例損傷了眼內直肌。術后可用明膠海棉輕鋪損傷處，并于術腔處再次小心、準確堵塞紗條。

本組病例中3例出血>200 mL，總結有以下的特點：①均為復發，有過手術史，竇內多為癱痕性組織，往往伴有血管異常增生和篩房間隔的骨性增生；②術前均未經系統抗感染治療，雙側鼻腔充滿息肉，黏膜高度充血，鼻道積膿，術中出現彌漫性滲血，以致術野清晰度降低，手術難度加大，手術時間延長造成并發癥發生的可能性增加；③均為中年男性，高血壓患者；④初次手術均為傳統手術，鼻腔內正常結構已被破壞；⑤有多年應用減充血劑的病史，并發藥物性鼻炎。因此，掌握手術中出血的處理方法，術中每一操作都必須在直視下進行。

腦脊液鼻漏是鼻內鏡嚴重并發癥之一，如果處理不當很容易出現持續腦脊液鼻漏，甚至并發顱內感染危及生命。另一方面，鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術十分的便利，其保持鼻腔結構，具有直觀、簡便、精確及低損傷的特點，已成為液鼻漏修補術的常規手術徑路[6]。本組1例腦脊液鼻漏是初學者術中操作不慎造成前顱底腦膜撕脫，故要嫻熟掌握鼻內鏡手術技巧及相關解剖，術前詳細閱讀影像學資料，操作時止血徹底保持術野清晰，近顱底位操作時避免垂直方向過度用力，特別是高臺型篩頂，保持中甲完整及中甲外側操作至關重要。

術后鼻腔粘連是內窺鏡鼻竇手術常見的輕微并發癥[7]，因其影響篩竇和上頜竇的引流可致鼻竇炎復發。為避免術腔粘連，除進行常規術腔處理外，手術中應：去除鼻丘氣房及中鼻甲附著緣前端與鼻腔外側壁之間的黏膜。清除篩竇和中鼻甲外側壁已松動的骨片和黏膜，盡量使中鼻甲外緣黏膜完整。

為提高手術成功率，減少并發癥發生，筆者認為應注意以下幾點：①術前應常規鼻內窺鏡檢查，了解鼻內情況。②準確確定投影位置是保證手術成功的重要環節。③對吻合口的處理在手術中至關重要。總之，詳細的術前檢查，術中精巧操作和術后定期隨訪是預防和避免并發癥發生的保證。

參考文獻：

[1]王直中，顧之燕.正確認識鼻竇炎，穩妥開展內窺鏡鼻竇手術[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31（1）：3-4.

[2]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.內窺鏡鼻竇手術療效標準（1997年，海口） [J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：134.

[3]李源，許庚.鼻竇內窺鏡手術并發癥探討[J].中華耳鼻咽喉科，1998，33（3）：142-145.

[4]孫樹巖.內窺鏡鼻竇手術中并發癥的總結[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36（5）：335-337.

[5]Ramadan H H， Allen G C.Complications of endoscopic sinus surgery in a residency training program[J]. Laryngoscope， 1995，105（4）：376-379.

[6]張玉蘭，王翰青.鼻內鏡下應用帶蒂中鼻甲黏膜瓣修補腦脊液鼻漏[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（5）：236-238.

[7]尹鳳蘭，龐康，曲琳.鼻竇內窺鏡手術并發癥的處理及預防[J].寧夏醫學雜志，2005，27（2）：106-107.

編輯/張燕