老年糖尿病患者伴肛腸病圍手術期的護理體會

肛腸疾病在臨床上是常見病、多發病之一，男女均可得病，可發于任何年齡段，手術治療是其主要臨床治療方法。相對于其他人群來說，老年糖尿病患者多數具有生理功能減退，伴有高血壓、心臟病、前列腺肥大、術后創口難愈合等危險因素，對疾病的治療特別是圍手術期的護理提出了特殊的要求。在治療過程中，若護理不當，不但會出現嚴重的肛腸術后并發癥，還會加重患者的糖尿病并發癥。為此，我科摸索出一整套有針對性的護理措施，取得了良好的效果。

1 臨床資料

老年糖尿病患者伴肛腸病55例，（男37例，女18例），年齡66～85歲；糖尿病病程5～20年，肛腸病病程2～12年；其中高位復雜性肛瘺10例，低位肛瘺8例，混合痔20例，肛周膿腫8例，肛裂9例。

2 術前護理

2.1心理護理 許多老年患者有過手術經歷，因懼怕術后疼痛，不是迫不得已不會來醫院手術。此時，患者心情往往沮喪、焦慮，對愈后缺乏信心。我們應耐心和患者交流，根據情況給予針對性的心理疏導。如： ①詳細介紹醫院情況及醫療水平，手術意義及愈后生活質量的改善；②介紹肛腸手術的有關知識和注意事項、治療過程中的治療方案和用藥以及手術過程中及術后可能會出現的并發癥等，預先做好心理準備；③介紹以往手術成功病例，可安排新入患者與即將痊愈的患者入住一室，通過患者之間溝通增強戰勝疾病的信心，加上我們主動誘導，新入患者很快就能減輕心理負擔，積極配合治療及護理活動。

2.2 血糖監測與控制 有研究認為，糖尿病合并創面難愈可能與糖代謝紊亂及其代謝產物導致的組織修復細胞、細胞外基質、生長因子等生物學行為的改變有關[1]。糖代謝紊亂可以概括為兩個方面：慢性持續性的高血糖和由峰到谷的急性血糖波動。其中血糖波動是糖尿病并發癥的重要獨立危險因素[2]。所以控制血糖波動、糾正糖代謝紊亂是圍手術期的關鍵，通過護理活動配合治療方案，使血糖略高正常水平，以 7 mmol/L～10mmol/L 為宜[3]，常規測空腹血糖1次/d連測3d，一般患者控制血糖 7 mmol/L～8 mmol/L 即可手術。對于空腹血糖 >10mmol/L 者，術前3d用胰島素治療，術晨停用長、中效胰島素，應用快速胰島素注射，使空腹血糖 <8 mmol/L，無酮癥酸中毒，全身情況良好即可手術。

2.3飲食護理 患者入院后應根據其病情和體重給予合理的飲食安排，保證足夠的能量和各種營養素，以滿足機體的生理需要及促進術后傷口愈合。這里應特別注意食物的血糖指數值，有研究表明，低血糖指數飲食可改善糖尿病患者的血糖、血脂和胰島素抵抗狀態[4]。因此，糖尿病患者在選擇淀粉類食物時，應著重選擇那些脂肪含量較低、血糖指數值較低、未經精制的天然食物。一般來說精制的淀粉食品血糖指數較高，粗糧及非淀粉類蔬菜、水果和豆類血糖指數較低。在規定的總熱量內（成人休息者每日每公斤理想體重給30 kcal 熱量），指導患者進食要多樣化，保證攝取全面的營養素，做到營養平衡。主食 300g/d除了米飯外還應粗細搭配，讓患者適量吃些蕎麥、燕麥、麥麩、玉米等做成的食物。這些富含食物纖維的食物，可延緩胃排空時間，增加飽腹感，顯著降低餐后血糖上升的幅度。副食的品種要多樣化，搭配齊全，應攝入50～100g/d禽畜瘦肉或魚肉，50～100g/d豆制品（豆類及豆制品含蛋白質較多，但其食后易產氣，術后不提倡食用，可改為無糖酸奶），一個雞蛋；新鮮蔬菜 1 000g；烹調油25g。因各種蔬菜的成分及其含量各有不同，所以要經常換吃不同種類蔬菜。如西紅柿、芹菜、菠菜等易消化的食物。此外水果中的維生素是合成膠原蛋白的原料，是傷口愈合的必須物質，也應大量補充。對喜歡吃水果的患者，在病情穩定后可以適當吃一些低糖水果，如草莓，白梨，獼猴桃等，吃水果的時間要在兩餐之間血糖處于低水平時，若一次吃水果較多，應扣除主食量。忌煙酒及辛辣的蔥、姜、蒜及海腥發物。

2.4術前常規護理 術前1d清潔肛周皮膚，做好手術視野皮膚準備，洗腸或清潔灌腸 2次，酌情備血。術前晚給予鎮靜劑，術前 8h禁食，4h禁水。按時執行術前用藥，重復健康指導。使其了解術中及術后的有關情況，減輕焦慮及緊張情緒。

3 術后護理

3.1 病情觀察 護士應經常巡視，密切觀察患者有無疼痛、肛緣水腫、隱性出血、肛門狹窄、創面難愈合、尿潴留、排便困難、創口感染等術后并發癥的發生。對于靜脈滴注胰島素的患者，應密切觀察血糖、血鉀和心電圖變化，重度糖尿病和有酮癥酸中毒者每2h測1 次血糖，病情穩定后逐漸延長測定時間；術后常規心電監護4～6h，防止發生心律失常。即要注意因胰島素的應用而發生的低血糖、低血鉀現象；又要防止糖尿病患者術后可能出現的應激性高血糖。當血糖小于 4.8 mmol/L或高于15 mmol/L時，應立即報告醫生給予對癥治療。

3.2 創口護理 術后切口痛是患者普遍存在的現象，因肛周皮膚內有豐富的末梢神經、血管、淋巴，術后創面周邊組織水腫或局部感染，使患者傷口對刺激較敏感，加上肛管周圍的肛門括約肌受排便、換藥、拆線等的刺激，易導致痙攣，故術后疼痛持續時間較長，程度較重。因此，術后拆線、換藥、和排便前30min，可給予鎮痛劑，通過止痛藥物的作用使患者括約肌松弛，充分暴露創面上端部位，以利于清除分泌物及糞便，這不僅能解除或減輕患者的疼痛，還能促進肛腸術后傷口的愈合。術后中藥熏洗坐浴是促進傷口愈合的重要措施，既改善了局部血液循環，減輕了疼痛，又保持了肛周衛生清潔，防止感染，所以要告知患者換藥前、大便后用1：5000高錳酸鉀或中藥坐浴，坐浴時間為10min左右，水溫在43℃左右為好。術后換藥是促進傷口愈合預防感染的重要措施，換藥時創面引流不暢，更換敷料或換藥不當均可引起感染。所以一定要正確換藥，如換藥前換藥室要進行紫外線消毒；患者清潔坐浴后再換藥；肛周膿腫、肛瘺創面大、創腔深應做到充分引流；也可用生理鹽水或甲硝唑沖洗創腔，引流條緊貼創傷面或創腔底部，這樣既保持了引流暢通防止假愈合，同時也減少了感染的機會。創面水腫可以外敷3%高滲鹽水或硫酸鎂紗條濕敷，必要時修剪增生的肉芽組織，創面周圍發紅、潮濕、糜爛有濕疹發生，可暴露創面。通過以上防治措施可有效減少創口感染的機會。

3.3排便護理 為了達到術后大小便通暢的目標，應按時讓患者服通便藥，多吃蔬菜，水果，晨起空腹喝一杯淡鹽水或少量香油清腸通便，禁止飲用蜂蜜水潤腸通便。平時做腹部順時針方向按摩，1～2次/d，50～100下/次，增強腸蠕動，促進排便。若大便干燥難以解出，可給予開塞露或清潔灌腸，切忌臨廁努爭久蹲導致出血。若出現術后尿潴留，應首選下腹部熱敷、按摩、頻譜儀照射等物理療法，次選開塞露灌腸、西藥、中藥等療法；如果以上方法均無效，經檢查膀胱充盈較重，或持續12h以上，應及時行導尿術。

3.4皮膚護理 糖尿病患者手術后出汗較多，皮膚抵抗力降低，易并發感染，應及時用干毛巾擦干汗液，勤換被服，每日用熱水洗手足，每 2 h按摩骨隆突處及皮膚受壓處，更換舒適的體位，以促進血液循環。最好使用氣墊床或氣墊圈，有效預防褥瘡的發生，緩沖局部受壓。

3.5功能鍛煉 術后功能鍛煉的原則，以不引起傷口疼痛為宜。術后當日即下床活動（鞍麻者術后 6 h），1w后可作提肛運動，反復收縮和放松肛門，以利恢復肛門括約肌功能。

老年糖尿病患者合并肛腸疾病的圍手術期有其獨特的生理表現和癥狀，護理工作應根據產生癥狀的原因采取相應的干預措施，應針對患者的個體差異做好充分的術前準備，為盡早手術創造條件；術后應嚴密觀察病情變化，認真分析并及時向醫生反映，降低術后并發癥的產生機率，減輕患者手術后的痛苦，促進患者的康復，提高患者手術后的生活質量。

參考文獻：

[1]林煒棟，陸樹良，青春，等.糖尿病難愈創面與晚期糖基化終末產物的關系[J].中國臨床康復，2003，6（18）：370.

[2]柳丹，肖虎，邢媛媛，等.糖尿病血糖波動及其監測與控制[J]長江大學學報（自然科學版），2011，8（12）：215.

[3]吳在德，鄭樹.外科學[M].65 版.北京：人民衛生出版社，2002：155.

[4]張潔紅，曾龍驛.食物的血糖指數與糖尿病飲食治療效果[J].中國臨床康復，2005，9（27）：18-19.編輯/王敏