經陰道超聲檢查在剖宮產瘢痕處妊娠及其流產殘留的診斷價值

摘要：目的 探討經陰道多普勒超聲診斷剖宮產瘢痕處妊娠及其流產殘留的診斷價值。方法 回顧分析20例經病理及治療后證實為子宮切口處妊娠或其流產后病例的多普勒超聲圖像結果 20例剖宮產瘢痕處妊娠及其流產殘留，超聲診斷正確17例，誤診3例：1例誤診為宮腔妊娠，1例剖宮產瘢痕處妊娠自然流產后誤診為子宮肌瘤，1例難免流產誤診為子宮切口處妊娠。典型超聲聲像圖為單純孕囊型，混合包塊型，部分切口妊娠型，及流產后前壁等回聲包塊型，混合型包塊型。19例前壁峽部或切口前壁肌層內均測得低阻血流信號。結論 經陰道多普勒超聲對剖宮產瘢痕處妊娠及其流產殘留簡捷、有效的最佳方法。

關鍵詞：經陰道多普勒超聲；瘢痕處妊娠；流產后殘留

剖宮產瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產后胚胎種植于剖宮產后切口瘢痕處，此處無正常的肌層和內膜，使得絨毛直接侵蝕血管，超聲及早的正確診斷可減少盲目刮宮引起的大出血及子宮切除。近年來剖宮產率的增加，亦加劇了CSP發生率，所以能及早地、正確地診斷具有更重要的臨床價值。本文對臨床工作中遇到的病例及誤診病例進行回顧分析，重點討論剖宮產瘢痕處妊娠及其流產后殘留陰道超聲二維及多普勒聲像圖特征及誤診的分析。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2012年本院診治的20例患者，年齡25～38歲，平均年齡32歲，停經6～10w，血清中人絨毛膜促性腺激素（HCG）升高，既往有剖宮產史，據上次剖宮產時間為1～8年，經超聲、手術及病理證實。

1.2儀器設備及方法 采用GE LOG7和GE VOLUSON 730彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道超聲檢查，探頭，頻率7MHz，常規掃查子宮及附件、盆腔，重點觀察觀察子宮前壁切口處前壁的回聲及血流情況并記錄RI的數值，仔細觀察孕囊的滋養血流與切口的關系。

2結果

2.1二維聲像圖表現 ①孕囊型8例。一種為：子宮增大或正常，宮腔內或宮頸管內無孕囊，子宮下段切口處見孕囊，囊內見卵黃囊或胎心波動。另一種為：孕囊在宮腔內，而滋養血流來自切口處。②空泡型5例。子宮增大或正常，宮腔內或宮頸管內無孕囊，子宮切口處見無回聲空泡。③混合性團塊型5例。子宮切口處及前壁見強弱不均混合性團塊，內部回聲呈網格樣回聲，Doppler：內見較豐富低阻血流信號。④切口處僅見滋養血流型1例，子宮大小形態正常子宮腔、宮頸管內及切口處均未見孕囊回聲，僅于前壁切口處見一較明顯的低阻滋養血流信號。⑤自然流產后切口處前壁等回聲團1例。與肌壁分界欠清，未見明顯血流信號。

2.2臨床處理20例診斷為切口處妊娠患者中藥物流產治療成功5例，肌注甲氨蝶呤架清宮治療成功6例，子宮動脈栓塞術加清宮治療成功者8例，1例子宮動脈栓塞術加子宮修補術。刮出物或流出物病理證實為退變壞死的絨毛組織。

3討論

剖宮產后子宮瘢痕處妊娠是一種少見的異位妊娠類型。近年來，隨著剖宮產術的增多，剖宮產后子宮瘢痕處妊娠發病率也逐年增高。由于子宮峽部厚度僅為1cm，無正常肌層，血流豐富，收縮力差，若處理不當其危險性較高，可能引起子宮破裂及相關并發癥，故而被認為比前置胎盤更具危險性[1]。因此早期明確診斷尤為重要。

3.1陰道超聲檢查的診斷價值 有剖宮產史的再次妊娠的患者，同時血βHCG水平及婦科檢查提示存在妊娠，而陰道超聲檢查未發現宮腔內有妊娠征象，此時應警惕異位妊娠可能，應反復復查陰超，如果發現切口處周圍有孕囊或異常團塊，應高度警惕CSP的存在。在孕囊或異常回聲團塊的周圍可探及高速低阻的血流信號有助于宮頸妊娠、難免流產、子宮切口血腫、局灶性子宮腺肌病等的鑒別[2]。另外即使宮腔內發現孕囊，也要仔細觀察滋養血流與切口處的關系，如滋養血流在切口處，亦應高度懷疑CSP的存在。流產后陰道流血，而前壁切口處發現異常團塊，也應高度懷疑CSP流產的可能。從而為臨床提供更多有效的信息，有利于臨床選擇恰當的處理，避免大出血或子宮切除。

3.2陰道超聲檢查的聲像圖特點 ①孕囊型：一種為：子宮增大或正常，宮腔內或宮頸管內無孕囊，子宮下段切口處見孕囊，囊內見卵黃囊或胎心波動，其周圍見高速低阻滋養血流信號。另一種為：孕囊在宮腔內，而滋養血流來自切口處。②空泡型：子宮增大或正常，宮腔內或宮頸管內無孕囊，子宮切口處見無回聲空泡。③混合性團塊型：子宮切口處及前壁見強弱不均混合性團塊，內部回聲呈網格樣回聲，周邊見五彩高速低阻滋養血流信號。④切口處僅見滋養血流型1例，子宮大小形態正常子宮腔、宮頸管內及切口處均未見孕囊回聲，僅于前壁切口處見一點狀較明顯的高速低阻滋養血流信號。⑤自然流產后切口處前壁等回聲團1例。與肌壁分界欠清，未見明顯血流信號。

3.3陰道超聲檢查孕囊或團塊與肌層的關系對臨床處理的意義 Vial等[3]提出CSP羊膜囊植入肌層的兩種程度：一種為羊膜囊位于切口上，隨著孕周的增長，有可能上移至宮腔內；一種為羊膜囊植入切口位置較深。兩種程度均可表現為孕早期陰道流血，而植入較深則發生子宮破裂的幾率較高，所以一定要注意孕囊或團塊與肌層的關系，其關系越密切清宮術時發生大出血和子宮破裂的機會越高，所以孕囊或團塊與肌層的關系對臨床的治療的方式起著決定性的作用。

3.4陰道超聲檢查對CSP的誤漏診情況 1例漏診為宮腔內孕囊較大，位置正常，忽略了觀察滋養血流與切口的關系，誤診為宮內妊娠，人工流產后，淋漓出血不斷，復查陰道彩超，切口處前壁見混合性團塊，周邊見少量低阻滋養血流信號。經藥物治療，血流消失，團塊減小逐漸吸收，血βHCG水平降至正常。

另1例誤診患者為自然流產后，切口處前壁見等回聲團，邊界較清，未見明顯血流信號，誤診為子宮肌瘤，本病例忽略了其流產史及剖宮產史，未提示臨床進行血βHCG水平的檢查，導致患者陰道流血不斷，后經血βHCG水平檢測，給予藥物治療，患者團塊逐漸減小，血βHCG水平降至正常。

綜上所述，剖宮產后再次妊娠者及流產者，應高度警惕CSP，經陰道多普勒超聲檢查是臨床不可或缺的臨床手段，為臨床采取有效的治療方式提供有力的依據。

參考文獻：

[1]鄧梅先，柯水香.剖宮產術后子宮切口妊娠的診治方法探討.中華現代婦產科學雜志，2009，6（4）：26-28.

[2]符元春，田艾軍。經陰道彩超對子宮瘢痕處妊娠的診斷價值[j].中國超聲診斷雜志，2005， 6（7）：543-544.

[3] Vial Y，Petignat P， Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar [J]. Ultra2 sound Obstet Gynecol，2000，16（7）：592-593.

編輯/許言