外固定支架結合髓內釘治療兒童股骨骨髓炎后骨缺損及肢體短縮

摘要：目的 探討外固定支架結合髓內釘行骨痂延長治療兒童股骨化膿性骨髓炎后骨缺損及肢體短縮的療效。方法 采用外固定支架結合髓內釘行骨痂延長治療14例兒童股骨化膿性骨髓炎后骨缺損及肢體短縮的患者，術前患肢平均骨缺損長度2.2 cm，患肢平均短縮8.9 cm。結果 所有病例隨訪41～89個月，骨不連接處全部愈合，骨延長區骨生長滿意。骨延長7.0～19.5 cm，平均外固定指數18.6 d/cm，延長段平均骨愈合指數37.8 d/cm。依據Paley的評定標準，骨愈合情況評定：優12例，良2例；功能評定：優10例，良4例。結論 外固定支架結合髓內釘行骨痂延長是治療兒童股骨化膿性骨髓炎后骨缺損及肢體短縮的可靠方法。

關鍵詞：外固定支架；髓內釘；骨缺損；肢體短縮；骨痂延長

兒童股骨急性化膿性骨髓炎如治療不及時、不徹底會導致慢性骨髓炎，嚴重的慢性骨髓炎因骨壞死、骨吸收以及多次局部清創導致大段骨缺損及肢體短縮，其臨床治療具有一定的難度。我們回顧性研究了14例股骨化膿性骨髓炎后伴骨缺損及肢體短縮的患兒，通過外固定支架結合髓內釘行骨痂延長，取得了較滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性研究2003年1月～2013年1月運用外固定支架結合髓內釘行骨痂延長術治療股骨化膿性骨髓炎后骨缺損及肢體短縮的患兒14例（男7例，女7例），全部患兒均確診過血源性化膿性骨髓炎并經多次手術治療，病程5～8年，病變靜止3～5年。患兒入院時查血常規、血沉及C反應蛋白均正常，既往手術次數3～6次，其中12例曾行\"病灶清除+鋼板螺釘內固定+植骨術\"，植入骨大部分吸收。11例患兒骨缺損位于股骨干，其余3例位于股骨遠端并伴有膝關節強直。骨缺損平均2.2（1.3～3.4）cm，骨缺損長度的測量是根據X線片缺損測量所得。患肢平均短縮8.9（3.5～16.5）cm。

1.2方法 術前行雙側股骨正側位及雙下肢全長片，以便確定需延長長度，截骨平面及髓內釘的直徑與長度。

手術時，先用擴髓器擴髓，將髓內釘暫時置入髓腔內。在預選截骨平面上、下約2～3 cm分別置入2枚或3枚鋼針（φ4.5 mm）。然后取出髓內針，骨膜下截骨，置入髓內釘并在其遠端安裝鎖釘，再安裝單側外固定支架，外固定支架與大腿之間留2 cm 空隙，以容納可能出現的肢體腫脹。手術時，髓內釘與外固定架的鋼針應避免接觸，并且髓內釘末端鎖釘與鋼針之間最好相離2～3 cm[1]。

術后第2 d，就鼓勵患者開始功能鍛煉，骨延長從截骨后5～7 d開始，最初以1 mm/36 h的速度延長，延長0.25 mm/次，當骨延長長度達到6.0 cm后，延長速度減至1.0 mm/48 h，延長0.25 mm/次。術后每隔15 d復診查X線片1次，以了解骨痂生長情況及鋼針位置等，延長長度達到原骨長度的40%后，根據患者肢端血運，感覺及運動情況決定是否停止延長。停止延長后，依據需要對骨不連端行加壓。當骨延長達到預定長度后，安放近端鎖釘，并拆除外固定支架。

1.3術后治療效果評定 采用Paley等[1]建議的評定方法，分為骨愈合情況評定和功能評定。

骨愈合情況評定標準分為4個觀察指標：骨愈合情況；是否存在感染；延長骨是否有畸形；雙下肢是否等長。將\"①骨愈合，②無感染，③延長骨成角畸形< 7°和④雙下肢長度差<2.5 cm\"評定為優；將①合并②③④中任兩項評定為良；將①合并②③④中任一項為一般；將骨不愈合或術后再骨折或②③④中無一項合符要求評定為差。

功能評定標準分為5個觀察指標：是否疼痛；行走是否需要支具或拐杖；髖或膝關節是否有攣縮；髖、膝關節較術前減少的活動范圍；是否能完成正常日常生活活動。將\"①無疼痛或輕微疼痛（無需服用止痛藥物）；②行走無需支具或拐杖；③髖或膝關節攣縮度<5°；④髖或膝關節活動度較術前減少< 20°；⑤能完成正常日常生活活動\"評為優。將無疼痛或輕微疼痛，稍有困難能完成正常日常生活活動合并②③④中任兩項評定為良；將無疼痛或輕微疼痛，稍有困難能完成正常日常生活大部分活動合并②③④中任一項評定為一般；將持續疼痛或無法完成日常生活活動或②③④中無一項合符要求評定為差。

2結果

全部病例經41～89個月，平均58個月隨訪，骨不連接處全部愈合，骨延長段骨生長滿意，骨延長7.0～19.5 cm，平均12.5 cm，延長后雙下肢長度差<2.0 cm。平均外固定指數18.6（14.9～24.3）d/cm，延長段平均骨愈合指數37.8 （30.7～51.6）d/cm。

并發癥：延長期間，6例（42.9%）患者有輕度疼痛，未服用藥物自行緩解；1例（7.1%）患者劇烈疼痛，予以口服止痛藥物處理后好轉。7例（50.0%）患者出現針道感染，經口服或靜脈滴注抗生素后好轉，1例（7.1%）出現嚴重針道感染而被迫拔除一枚鋼針。骨延長過程中，因骨質疏松導致延長針滑脫而再次手術置針者2例（14.3%）。膝關節活動受限較術前>20°者3例（21.4%），延長結束后均通過功能鍛煉予以恢復。股骨干成角>7°者2例（14.3%），因患者能不扶拐行走而未行進一步處理。本組病例中無神經、血管損害，無繼發性髖關節脫位及股骨頭缺血壞死，隨訪期間無新骨再骨折。

依據Paley的評定標準，骨愈合情況評定：優12例（85.7%），良2例（14.3%），無一般和差的患者；功能評定：優10例（71.4%），良4例（28.6%），無一般和差的患者。

3討論

盡管有大量文獻[1-3]報道骨缺損的治療方法，但很少有關于應用外固定支架結合髓內釘治療股骨骨髓炎后骨缺損及肢體短縮的病例報道，尤其是兒童時期的治療。

一直以來，治療骨缺損最常見的方法是骨移植[2-3]，包括自體骨移植，同種異體骨移植，異種骨移植等，有些還聯合內固定治療。骨移植最主要弊端是移植骨溶解、吸收和肢體完全負重需要待移植骨生長良好后才能進行[1]。本組研究中，大部分患兒曾行骨移植術，最終大部分移植骨溶解、吸收。

目前，Ilizarov技術廣泛應用于骨缺損、肢體短縮和肢體畸形等的治療[1-2]。采用外固定支架結合髓內釘行骨痂延長治療骨髓炎后骨缺損及肢體短縮，即在骨干截骨延遲一段時間，待纖維骨痂形成后，通過外固定支架使其緩慢延長，可填充大段骨缺損，待骨缺損填充后，骨不連斷端加壓，促進骨不連處愈合，延長區域依據肢體短縮情況再繼續延長，其周圍的皮膚、肌肉、肌腱、血管與神經隨骨延長而相應牽長。

外固定支架結合髓內釘行骨痂延長可減少外固定時間，增加膝關節活動度及減少對位對線不良的發生率。然而，關于髓內延長的弊端仍有較大爭論。既往研究強調在骨痂延長中保護骨髓及內骨膜的重要性，一些學者表明髓內釘能破壞骨干內骨膜的血液供應，從而影響骨痂生長[4]。后來，Kajimo等[5]通過動物實驗證實骨髓和內骨膜在骨痂生長中不占主要作用，外骨膜在骨痂形成中起主導作用。臨床上，Delloye等[6]的研究表明皮質下截骨與骨膜下截骨在骨愈合與骨痂生長上無顯著性差異，并且證實結合髓內釘能增加外骨膜的血液供應，從而有利于骨痂生長。本組病例中，骨延長達7.0～19.5 cm，骨痂生長比較令人滿意，髓內釘的使用對骨痂生長無明顯影響。

骨缺損部位不愈合是骨痂延長治療大段骨缺損比較常見的并發癥。在成年患者，有研究者建議在骨缺損斷端接觸后植骨來預防骨不愈合的發生，但目前沒有研究表明骨斷端接觸后必須植骨方能促進骨愈合[2]。在許建中等[7]的報道中，骨不連斷端不清除硬化骨、不鑿通髓腔，只將斷端適當修整增加骨折固定的穩定性。他們認為[7]硬化骨血運雖差，但并非死骨，其仍有骨生成能力。本組研究中，手術過程沒有暴露骨不連斷端來切除硬化骨和清除骨不連組織，通過骨延長填充骨缺損后，骨不連斷端接觸并定期加壓促進愈合。

4結論

外固定支架結合髓內釘行骨痂延長是治療兒童股骨化膿性骨髓炎后骨缺損及肢體短縮的可靠方法。

參考文獻：

[1]Paley D，Herzenberg J E，Paremain G，Bhave A. Femoral lengthening over an intramedullary nail：a matched-case comparison with Ilizarov femoral lengthening[J]. J Bone Joint Am，1997，79（10）：1464-1480.

[2]Canale ST.Campbell's operative orthopaedics[M].Vol. 3. Ninthed. Singapore： Harcourt Asia Mosby， 2001.

[3]Keating JF， Simpson AH， Robinson CM.The management of fractures with bone loss[J]. J Bone Joint Surg Br，2005，87（2）：142-150.

[4]Yasui N， Kojimoto H， Saski K， et al： Factors affecting callus distraction in limb lengthening[J]. Clin Orthop，1993，293：55-60.

[5]Kajimoto H，Yasui N，Goto T et al. Bone lengthening in rabbits by callus distraction：the role of periosteum and endosteum[J].J Bone Joint Surg Br，1963，70：543-549.

[6]De Bastiani G， Aldegheri R， Renzi-Brivio L， et al.Limb lengthening by callus distraction（calloasis）[J].J Pediatr Orthop，1987；7：129-134

[7]許建中，李起鴻，楊柳，等.骨外固定技術治療復雜骨不連與骨缺損[J].中華外科雜志，2002，12（4）：280-283.

編輯/肖慧