上消化道異物56例胃鏡取出體會

上消化道異物是指誤吞或故意吞入消化道的各種物體，根據(jù)異物的成因分為兩類，即外源性異物和內(nèi)源性異物。根據(jù)異物的不同形狀分為長條形異物、銳利異物、圓鈍異物及不規(guī)則異物。根據(jù)異物停留的部位分為食管異物、胃內(nèi)異物和十二指腸異物。以往，上消化道異物多經(jīng)外科手術(shù)取出。近年來，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的上消化道異物可以通過內(nèi)鏡取出，并取得較好的療效。我院自2004年5月～2014年5月應(yīng)用胃鏡成功取出上消化道異物56例，其中食管異物28例、胃內(nèi)異物25例、十二指腸異物3例；均為單一異物，動物骨骼27例、硬幣15例、牙刷4例、鐵釘3例、螺絲2例、棗核2例、螺絲帽1例、大頭針1例、蛔蟲1例；年齡分布：兒童15例、成人41例；應(yīng)用普通胃鏡取出10例、應(yīng)用無痛苦胃鏡取出46例。現(xiàn)總結(jié)如下：

上消化道異物內(nèi)鏡取出要掌握適應(yīng)癥，凡自然排出有困難者均可試行內(nèi)鏡下取出。可分為急診內(nèi)鏡取異物：盡管許多上消化道異物可以自然排出體外，但對銳利異物、不規(guī)則的堅硬異物及有毒性異物應(yīng)積極試取。擇期內(nèi)鏡取異物：對于小而光滑的異物，估計能順利通過腸道排出者，可先等待其自然排出；不能自然排出可擇期行內(nèi)鏡取異物，對于內(nèi)源性異物均應(yīng)擇期取出。

做好術(shù)前準(zhǔn)備非常重要，患者應(yīng)根據(jù)需要攝頸部、胸部x線片或腹部平片，確定異物所在部位、性質(zhì)、形狀、大小，有無消化管內(nèi)嵌頓及穿透管壁的征象，一般不行吞鋇檢查。至少禁食8h以上。成人及能密切配合的大齡兒童可按常規(guī)內(nèi)鏡檢查做準(zhǔn)備，術(shù)前最好給予鎮(zhèn)靜劑及解痙劑。嬰幼兒、精神失常及操作不合作者，或異物較大，估計取出有困難時，可請麻醉師協(xié)助行全麻下取異物，近年來大多采用無痛苦胃鏡下取異物，由于患者無惡心等反應(yīng)，食管較為松弛，便于胃鏡醫(yī)師操作，提高了取出成功率。內(nèi)鏡一般選用前視鏡，如果異物取出較困難時可選擇雙孔內(nèi)鏡，嬰幼兒可選擇較細(xì)徑的內(nèi)鏡。取出器械選擇取決于異物種類及異物停留部位，常用器械有活檢鉗、圈套器、三爪鉗、鼠齒鉗、終魚鉗、\"v\"字鉗、扁嘴鉗、籃形取石器、網(wǎng)兜形取物器、內(nèi)鏡專用手術(shù)剪、拆線器、吻合釘取出器、磁棒、機械取石器、橡皮保護套、外套管。鉗取器械使用前應(yīng)在體外行模擬試驗。

上消化道異物取出應(yīng)注意操作技巧，先進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，確定異物的位置，位于胃底粘液湖內(nèi)較小的異物可被遮蓋，應(yīng)先吸凈胃內(nèi)液體，或變換體位再尋找，檢查消化管有無損傷。根據(jù)異物性質(zhì)與形狀，選擇不同的器械取異物。長條形棒狀異物可用圈套器套住較大一端（不要超過1cm）取出。球形異物用網(wǎng)籃取出較方便。長形銳利異物應(yīng)設(shè)法使異物較鈍的一端靠近鏡頭端，可在內(nèi)鏡頭端套上一保護套管或用外套管，使異物進(jìn)入套管內(nèi)一并拔出，避免損傷消化管。食管內(nèi)食物團塊應(yīng)設(shè)法將其搗碎，或進(jìn)入胃內(nèi)，或者用網(wǎng)籃取出。胃內(nèi)巨大結(jié)石可用碎石器將其擊碎，讓其自然排出體外。吻合口縫線可采用內(nèi)鏡專用剪刀或拆線器將縫線逐一拆除。膽管內(nèi)引流管、吻合口支架等，前者用圈套器或?qū)Ｓ闷餍悼身樌〕觯笳呷〕鲇欣щy，應(yīng)酌情而定，不必勉強。

當(dāng)取異物危險性較大時，不必勉強。估計取異物安全性、成功率較高時，應(yīng)積極在內(nèi)鏡下試取。取異物時，抓取力求牢靠，鉗取的位置多為特定的支撐點。如金屬扁平異物邊緣，義齒之鋼絲，長條異物的一端，并設(shè)法讓尖銳端向下。退出時，異物盡量靠近內(nèi)鏡，不留間隙，通過咽喉部時，患者頭部后仰。注意保護呼吸道，防止誤吸及異物掉入氣管內(nèi)。全麻下取異物時，應(yīng)待患者完全蘇醒后再讓其離院。懷疑有消化管管損傷時，應(yīng)留院觀察或收住院治療。尖銳異物刺穿入管壁，可使用異物鉗或圈套器將異物的口側(cè)端輕輕觸動易暴露其末端，固定該末端可將其取出，難以取出者不可勉強，可采取外科手術(shù)處理。食管上段異物，有時用硬式喉鏡處理更方便，必要時請耳鼻咽喉科醫(yī)師協(xié)助處理。內(nèi)鏡取異物后，應(yīng)禁食12h，無消化道穿孔征象即可漸進(jìn)流食、軟食。術(shù)后注意有無腹痛、嘔血、黑便及皮下氣腫、腹部壓痛、肌衛(wèi)等表現(xiàn)。術(shù)后常規(guī)給予胃粘膜保護劑及抑酸劑。必要時可應(yīng)用廣譜抗生素2d。吞入含有毒物的異物者，處理后，密切觀察有無中毒表現(xiàn)。

上消化道異物取出術(shù)可產(chǎn)生并發(fā)癥，幾乎所有上消化道異物患者在處理異物時均有不同程度的損傷及出血，輕者服用胃粘膜保護劑及制酸劑可恢復(fù)；少數(shù)情況下可導(dǎo)致較嚴(yán)重的消化管損傷而發(fā)生大出血、穿孔，應(yīng)積極治療，必要時轉(zhuǎn)外科手術(shù)。感染可為消化道粘膜損傷繼發(fā)感染或鉗取異物時引起吸入性肺炎（尤其是嬰幼兒），應(yīng)盡早應(yīng)用抗生素等處理。也可發(fā)生普通胃鏡檢查并發(fā)癥，在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，均應(yīng)努力避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，防止出現(xiàn)醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故。

基層醫(yī)院開展上消化道異物內(nèi)鏡下取出術(shù)，應(yīng)根據(jù)實際情況量力而行，因內(nèi)鏡及器械限制、經(jīng)驗不足，估計異物難以取出者，應(yīng)及時介紹患者前往上級醫(yī)院診治。上述患者均為成功取出者，也有少數(shù)患者取出失敗，幸好無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)不斷創(chuàng)造條件、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高技術(shù)水平，更好地為患者服務(wù)。編輯/許言