高血壓病的病因病機與辨證論治

高血壓病是一種常見病、多發病，是引起腦卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腎衰竭的重要危險因素。其病因病機比較復雜，病勢輕重不一，臨床癥狀表現為頭痛、眩暈，伴有惡心、嘔吐、耳鳴、聽力減退等。祖國醫學根據高血壓病的臨床證候，將其概括到\"頭痛\"、\"中風\"、\"眩暈\"、\"肝風\"等范疇內。

1 病因

高血壓的發病因素很多，主要有以下幾方面。

1.1精神因素 長期過度的腦力勞動及各種原因引起的精神緊張，或暴怒傷肝，肝失條達，肝氣內郁，郁久化火，耗傷肝陰，下涉腎水，以致水不涵木，肝腎陰虛，肝陽偏亢，產生頭暈、面紅、耳鳴、煩躁不安等高血壓病的證候。

1.2飲食不節 素體脾虛，或過食肥甘，偏嗜辛辣，飲酒過度等，均可損傷脾胃，使運化失司，濕濁內生，蘊久化熱，灼津成痰，痰濁阻塞脈絡，或蒙閉清竅，造成偏癱、神昏等嚴重中風的高血壓病并發癥。

1.3內傷虛損 勞傷過度，精血內耗，或年老腎虧，真陰耗損，均導致腎陰不足，水不涵木，肝陽偏亢，癥見眩暈、耳鳴等，甚或化火生風而形成高血壓腦病之癥。以上因素相互影響，彼此關聯，使機體肝腎陰陽平衡失調，構成了高血壓病的主要原因。

2 病機

祖國醫學認為高血壓病證候的病機主要是由于風、痰、火三者作用于肝腎，相互轉化、演變，使氣機逆亂，陰陽失調，而產生高血壓病的癥狀及其并發癥。高血壓病與\"中風\"的關系尤為密切。風有內風、外風之分。高血壓的中風主要是指內風，由內臟功能失調而生。肝與風的產生有直接關系，由于種種原因導致肝陽偏盛，往往引起肝風內動，所謂\"諸風掉眩，皆屬于肝\"，但指出了風與肝的關系，也說明在風的概念下所出現的眩暈、肢體震顫、麻木等臨床表現屬肝風的范疇。上述風的證候，是高血壓的常見癥狀。高血壓病合并心、腦、腎改變，產生如昏厥、抽搐、口角歪斜等癥狀，稱為肝風內動。

高血壓病與痰的關系也是緊密相連的。廣義的痰包括有形之痰和無形之痰，高血壓病的頭目眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣短或昏不識人等屬無形之痰的痰飲證。痰的產生和致病與肺、脾、腎等臟有關。凡肺失宣降與輸布，則可使津液停聚成痰；脾虛運化無力，水濕不行亦可聚積成痰。故有\"脾為生痰之源，肺為貯痰之器\"的說法。此外，腎陽不足，水不化氣也能成痰成飲。因而高血壓病痰飲者，與脾腎關系甚為密切。痰濁隨氣機升降無處不到，上犯于頭則眩暈；阻于胸則心悸；痰迷心竅則神昏；痰阻經絡可致半身不遂。故《丹溪心法》有\"無痰不作眩\"的記載。高血壓病與\"火\"的關系也很密切。火為五志過極所生，朱丹溪在《格致余論》中說\"氣有余便是火\"，指出了臟腑功能失調、陽氣郁結化火的病機。高血壓病之火，多與肝腎有直接關系，若素體陰虛，肝陽上亢，或憂郁惱怒，氣郁化火，上擾清空，而為眩暈；若腎水不足，無以涵木導致肝火上炎，進而火極生風，出現火與風的證候。故丹溪又有\"無火不作暈\"的說法。

3 辨證論治

根據祖國醫學對高血壓病因病機的認識，結合臨床實踐，主要將高血壓病分為肝陽上亢、肝腎陰虛、陰陽兩虛、風痰濕阻4型辨證施治，治療以\"治風先清熱，熱清風自滅\"；\"治風先活血，血活風自絕\"； \"虛者補之，實者瀉之\"；\"閉者通之，脫者固之\"的原則，擬定治法為：滋腎平肝，育陰潛陽，鎮肝熄風，利濕化痰，開竅醒腦，回陽固脫，活血通絡等。本著\"急則治標，緩則治本\"的原則，治標用瀉火、熄風、平肝、豁痰開竅之法，治本以滋腎、柔肝、育陰、益氣之法。根據不同的個體辨證施治，靈活運用。

3.1肝陽上亢型 證見頭痛，頭暈，面紅目赤，煩躁易怒，口干口苦，脈弦數，舌紅苔薄黃。病機為腎陰虧虛，肝陽上亢。治法：滋陰潛陽。處方：建瓴湯加減。方藥：生龍牡、生赭石、生地黃、生白芍、元參。頭痛頭脹重者加菊花、夏枯草、草決明以清肝火；面紅目赤、便秘者加條黃芩、麥冬、大黃、火麻仁清熱通便，或龍膽瀉肝湯平肝瀉火。

3.2肝腎陰虛型 證見頭暈頭痛，耳鳴眼花，心悸失眠，煩熱善怒，腰酸腿軟，舌紅無苔，脈弦細，尺脈無力。病機為陰虛陽亢，心腎不交。治法：滋腎柔肝，育陰潛陽。處方：育陰平肝湯加減。方藥：生地、元參、麥冬、女貞子、白芍、黃精、夏枯草、石決明、酸棗仁、柏子仁、夜交藤、五味子、甘草。腰痛乏力者加杜仲、懷牛膝，心煩易怒者加梔子、丹皮，陰虛便秘者加胡麻仁，陰虛風動、經脈失養、四肢麻木拘攣者加桑枝、桑寄生、薟草。

3.3陰陽兩虛型 證見頭暈眼花，頭重腳輕，步態不穩，心慌氣短，五心煩熱，口燥咽干，畏寒肢冷，夜尿增多，陽痿滑精或月經失調，舌淡紅，苔薄或無苔，脈沉細或弦細。病機為肝腎不足，氣陰兩虛。治法：益氣養陰補腎，潛陽鎮靜安神。處方：安神定志湯加減。方藥：生黃芪、黨參、白茯苓、生白術、熟地、破故紙、仙靈脾、五味子、雙鉤藤、桑寄生、珍珠母。心悸失眠者加柏子仁、炒棗仁、遠志以養心安神；五心煩熱、咽干口燥、舌紅少苔、脈弦細無力者加杞子、麥冬、首烏以養陰益腎。

3.4風痰濕阻型 證見頭痛頭暈目眩，四肢麻木拘急，痰多身重，舌淡紅，苔濁膩或白或黃，脈弦滑有力，甚者昏厥，偏癱，口眼歪斜。病機為痰濁瘀阻，肝陽暴亢，風痰挾火，橫竄經絡，侵腦閉竅。治法：平肝熄風，豁痰開竅。處方：羚羊鉤藤湯加減。方藥：羚羊角、鉤藤、地龍、石菖蒲、天竺黃、全蟲、蜈蚣、川貝母、茯苓、半夏、膽南星、天麻、竹瀝油、通草、滑石。痰濕偏盛神閉者同服蘇合香丸，熱重神昏者同服安宮牛黃丸或注射醒腦靜。

4 病案舉例

患者，某女，56歲，因頭暈胸悶10d來診，血壓180/102mmHg，經服用降壓藥治療，血壓波動在150～160/90～100mmHg，曾經住院診斷為高血壓病、冠心病。因服西藥出現嚴重的不良反應而要求中醫中藥治療。查體：T 36℃，BP 170 /90 mmHg，肥胖，心率78次/min，心尖部2/5級收縮期雜音，心界向左擴大，肝脾未觸及，病理反射（-）。心電圖檢查：左室肥大，心肌勞損。X線檢查：主動脈升部加寬，左心室向左右擴大。眼底檢查：早期動脈硬化。舌暗淡、胖，苔膩，脈弦細。中醫診斷：胸痹、眩暈。西醫診斷：高血壓病、冠心病。病屬氣虛兼痰濁瘀阻，治宜化痰、活血、補氣，擬溫膽湯加味：茯苓10g、法夏10g、橘紅5g、枳實10g、竹茹10g、天麻15g、川芎10g、磁石15g（先煎）、黃芪15g。經上方隨證加減，配合降壓0號治療，頭暈頭痛癥狀逐漸減輕，胸悶消失，血壓穩定在130/80mmHg左右。多次復診，病情、血壓均穩定。

5 體會

祖國醫學對高血壓病的辨證論治，主要是運用藥物性能的屬性之偏來調整機體臟腑陰陽虛實之偏。因此，高血壓病的早期或青年患者多表現為實證，病變重在心在肝，治療調整肝的陰陽氣血為主；高血壓病的后期或年老患者，多表現為虛證，病變重在心在腎，治療宜調補腎之陰陽為主；高血壓病的中期多為虛實兼見，肝腎同病，治療宜肝腎兼顧。

高血壓病的應重視中西醫結合治療。西藥降壓療效快，中藥控制血壓慢，但比較鞏固，可因勢結合使用。尤其對高血壓危象或頑固性高血壓宜西藥控制癥狀，在控制好病情的前提下，用中藥鞏固治療，能獲得更好的療效。

編輯/哈濤