降纖酶聯(lián)合抗血小板聚集藥治療急性缺血性腦卒中的療效分析

摘要：目的 探討降纖酶與阿司匹林聯(lián)合治療急性缺血性腦卒中的療效和安全性。方法 將88例急性缺血性腦卒中患者分成阿司匹林治療組（A組20例），降纖酶治療組（B組32例）及兩者聯(lián)合治療組（A+B組36例），觀察治療前后血小板計數(shù)、血小板聚集率、纖維蛋白原、高切應(yīng)力、紅細胞壓積、凝血功能（PT，APTT，INR）、血栓烷B2（TXB2）、卒中量表評分（NIHSS）及生活自理能力（MBI）的變化，并比較出血（顱內(nèi)及其它臟器出血的）發(fā)生率。結(jié)果 三組治療后血小板聚集率（60s、180s及最大聚集率）差異均有顯著性（均P<0.05），A+B組作用最明顯（P<0.05）；A組及A+B組TXB2水平明顯降低（均P<0.05）；B組及A+B組血纖維蛋白原水平、血高切應(yīng)力均降低（P<0.005，P<0.01）。生活自理能力恢復(fù)聯(lián)合治療組（70.45%）優(yōu)于B組（45.71%）和A組（17.39%。出血發(fā)生率三組之間比較差異無顯著性（P>0.05）。3個月時三組NIHSS、MBI比較顯示聯(lián)合治療組神經(jīng)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于其他兩組（均P<0.001）。結(jié)論 降纖酶聯(lián)合阿司匹林治療急性缺血性腦卒中的療效優(yōu)于單藥治療，且安全性好。

關(guān)鍵詞：急性缺血性腦卒中；降纖酶；阿司匹林；聯(lián)合治療

阿司匹林是傳統(tǒng)的抗血小板聚集藥物，在臨床上廣泛應(yīng)用于防治缺血性心、腦血管疾病[1]，在心腦血管疾病的一級和二級預(yù)防中可以降低心肌梗死、卒中的發(fā)病以及死亡的風(fēng)險。降纖酶[2-3]是一種具有溶解血栓，抑制血栓形成，改善微循環(huán)作用的蛋白水解酶，能降低血纖維蛋白原水平、降低血粘度，是降纖治療的有效藥物。本研究將這兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用治療急性缺血性腦卒中患者，以分析其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科2009年6月～2010年2月收住院的88例急性缺血性腦卒中患者，符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)頭顱CT證實：①發(fā)病在72h以內(nèi)，癥狀持續(xù)1h以上；②纖維蛋白原水平>2.5g/L；③血小板計數(shù)>100×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及梗死后出血；②或出血性疾病史；③近6個月有重大手術(shù)史；④嚴重心、肝、腎疾患。分組：①阿司匹林組（A組）：20例（男12例，女8例）；年齡36～80歲，平均（58±13.1）歲；（b）單用降纖酶組（2組）：32例（男20例，女12例）；年齡45～82歲，平均（63.5±11.3）歲；（3）聯(lián)合治療組（A+B組）：36例（男22例，女14例），年齡26～83歲，平均（54.5±16.2）歲。三組年齡、性別、既往史、神經(jīng)功能缺損評分比較差異無顯著性（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1治療方法 A組：阿司匹林75mg.Qd，口服；B組：降纖酶10U、5U、5U用生理鹽水100ml稀釋后靜脈滴注，1h滴完，隔天給藥，共3次；A+B組同時給予上述兩種藥物，用法相同。三組患者同時用改善腦循環(huán)及降壓，降糖等對癥治療。

1.2.2監(jiān)測項目 治療前及治療后15、30、90d用NIHSS和MBI評定量表進行神經(jīng)功能觀察指標(biāo)缺損評分。治療前及治療后1w，檢測凝血功能、血小板計數(shù)、血小板聚集率、高切應(yīng)力、紅細胞壓積、纖維蛋白原、血栓烷B2（TXB2）和影像學(xué)檢查（頭顱CT或MRI）。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析用STATA 7.0 軟件完成。檢查數(shù)據(jù)采用x±s表示。治療前后檢測指標(biāo)的比較采用配對t檢驗；3種治療方法對檢測指標(biāo)的影響采用單因素方差分析，有統(tǒng)計學(xué)意義的再進行兩兩比較；3個月時生活自理能力用構(gòu)成比；3種不同治療方法在不同時間點對神經(jīng)功能的影響用雙因素方差分析；治療前后各個因素對預(yù)后的影響用多元回歸模型分析。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后TXB2及血液流變學(xué)指標(biāo)的比較 A組及A+B組治療后TXB2合成較治療前明顯減少（均P<0.05），B組治療前后TXB2 水平無明顯改變（P>0.05），三組之間差異無有顯著性（F=33.10 P<0.001，），B組及A+B組治療后纖維蛋白原（F=11.94，P=0.005）、高切應(yīng)力（F=4. 78，P<0.01，）明顯降低，而A組治療后上述指標(biāo)無明顯改變；三組治療前后紅細胞壓積無明顯變化（P>0.05），見表1。

2.2 3組治療前后血小板聚集率的改變 三組治療后血小板聚集率與治療前比較明顯降低（均P<0.05）；治療后60s血小板聚集率，三組之間差異有顯著性（P<0.05），A+B組顯著低于兩種單藥治療組（F=6.09，P<0.05），見表2。

2.3治療后3個月時三組預(yù)后比較 A+B組生活自理者占70.45%，嚴重功能殘疾者占6.28%；B組生活自理者占45.71%，嚴重功能殘疾者22.85%；A組生活自理者占17.39%，嚴重功能殘疾者26.08%；三組之間比較差異有顯著性（均P<0.05）。

2.4 3組治療后不同時間NIHSS評分比較 在治療后15、30、90dA組、B組及A+B組之間NIHSS評分差異均有顯著性（F=52.54，P<0.001，），A+B組神經(jīng)功能改善最明顯，B組次之，A組最差。

2.5 治療方法與3個月時的MBI呈正相關(guān)（r=5.7，P<0.005），即A組神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)于B組、又優(yōu)于A組。心臟病史、腦卒中史、治療前高血糖與3個月時的MBI呈負相關(guān)（r=-14.30，-6.53，-7.53，均P<0.05），即這3種因素不利于腦卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)。

2.6 三組凝血指標(biāo)的比較 三組治療前后血小板計數(shù)、凝血酶時間、部分凝血活酶時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率均在正常范圍，三組之間差異無顯著性（P>0.05）。

2.7 三組出血發(fā)生率比較 B組及A+B組各發(fā)生2例顱內(nèi)出血，均為無癥狀性梗死灶內(nèi)出血。注射局部瘀血A組2例，B組3例，A+B組5例，均對治療及預(yù)后無影響。A+B組1例發(fā)生鼻腔出血，在中途停藥，未經(jīng)特殊處理，后出血自行停止。出血發(fā)生率三組之間差異無顯著性（χ2=0.089，P>0.05）。

3 討論

缺血性腦卒中主要原因為：①動脈粥樣硬化所致血栓形成；②心臟來源的栓子所致腦栓塞；③各種原因引起的血管炎、血管損傷以及外傷等。在缺血性腦卒中急性期血小板處于活化狀態(tài)[4]，阿司匹林主要通過抑制血小板環(huán)氧化酶-1從而抑制TXA2的合成來發(fā)揮抗血小板聚集作用。而降纖酶主要通過拮抗血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體[5-6]，封閉GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合位點，起到抗血小板聚集地作用。纖維蛋白原是影響血粘度的主要成分之一，在血栓的形成中起主要作用[7]。降纖酶的主要作用是降低血中的纖維蛋白原水平，從而來降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。降纖酶組治療后血高切應(yīng)力降低，從而抑制高切應(yīng)力作用下直接導(dǎo)致的血小板聚集。降纖酶與阿司匹林聯(lián)合治療后從不同途徑發(fā)揮抗血小板聚集作用，同時降低血液粘稠度，降低纖維蛋白原水平，減少血栓形成，防止缺血半暗帶周圍微血栓形成，防止不完全性腦梗死向完全性腦梗死發(fā)展，從而使神經(jīng)功能得到最大程度的恢復(fù)[8-9]。

本研究結(jié)果顯示聯(lián)合治療神經(jīng)功能改善最顯著，單用降纖酶次之，單用阿司匹林最差。病后3個月時聯(lián)合治療組中日常生活能自理、生活無需幫助者達70%以上，降纖酶組為46.7%，而阿司匹林組僅為16.4%。3種治療方法對血小板計數(shù)及凝血功能無明顯影響。三組出血發(fā)生率差異無顯著性（P>0.05），說明降纖酶與阿司匹林聯(lián)合治療的安全性好，故在臨床工作中，對于急性缺血性腦卒中患者可以同時使用阿司匹林與降纖酶進行藥物聯(lián)合治療，能起到很好的臨床療效，且有很高的安全性。

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編輯/王敏