腹腔鏡與開腹行膽總管切開取石的回顧性臨床對比分析

摘要：目的 分析比較腹腔鏡行膽管切開取石與開腹手術的臨床效果。方法 回顧分析2008年2月～2012年7月腹腔鏡行膽管切開取石和開腹取石的臨床資料。結果 兩組在年齡、性別、病種等無明顯差異。與開腹組比較，腹腔鏡組手術時間、輸液天數、胃腸道功能恢復時間、進食時間、住院時間等指標均有顯著性差異（P< 0. 01）；開腹組有3例術后短期出現輕微膽瘺，兩組均未出現膽道狹窄、膽道出血等并發癥；兩組術后住院費用無顯著性差異（P>0.05）。結論 腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石優于開腹手術。

關鍵詞：膽管結石；腹腔鏡；開腹

近20年來，微創外科技術飛速發展，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已取代經過百年實踐考驗的傳統開腹膽囊切除術，成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。但約有10%～18%的膽囊結石患者合并膽總管結石[1]，對于這類患者的治療，傳統的方法是開腹切除膽囊的同時行膽總管切開取石、T管引流術。2008年2月～2012年7月我們對腹腔鏡膽總管切開取石T管引流（laroscopic choledochol- ithotomy and T-tube drainage ，LCTD）與傳統開腹膽總管切開取石T管引流（open choledoch-Lithotomy and T-tube drainage ，OCTD）進行回顧性對分析，旨在比較兩者的治療效果，為臨床治療提供參考依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 查找從2008年2月～2012年7月我科收住院擇期手術的膽總管結石患者120例，所有患者術前均無休克等嚴重合并癥，術前診斷均依據腹部B超檢查和CT檢查證實為膽總管結石或膽總管結石伴膽囊結石，其中LCTD組60例（男30例，女30例），平均年齡為（58.2±14.2）歲，其中膽囊結石合并膽總管結石42例，原發性膽總管結石18例，15例合并有黃疸，膽總管直徑（17.1±6.0）mm，OCTD組60例（女28例，男32例），平均年齡（56.4±13.3）歲，其中膽囊結石合并膽總管結石45例，原發性膽總管結石15例，10例合并有黃疸，膽總管直徑（16.2±5.5）mm。兩組患者的一般資料差異無顯著性（P>0.05），兩組有可比性。

1.2 方法 術前準備包括禁食、輸液、抗感染，留置導尿管等。實驗室檢查血、尿淀粉酶無明顯異常。手術方法：腹腔鏡聯合膽道鏡組患者均在全麻下建立人工氣腹，腹壓12～14mmHg，，患者取仰臥位，頭高足低，左傾30°體位。行四孔法：臍部10mmTrocar為置鏡孔，直視下于右腋前線內側，置入一個5 mmTrocar，劍突下2cm偏右置入一個10mmTrocar，作為操作孔，再于臍上偏左置入一個5mmTracor，縫合膽道時做為操作孔。常規探查后腹腔鏡下游離膽囊管，暫時不切除膽囊，在尋找切開膽總管時做為牽引用。于肝十二指腸韌帶前壁切開漿膜顯露膽總管前壁1～2 cm，于十二指腸上方縱行切開膽總管1.0～1.5cm，膽總管切開后，若能直接看見結石，可用抓鉗將結石取出，裝入套內。膽總管中下段結石需經劍突下戳孔將膽道鏡放入腹腔。檢查膽總管、肝總管及肝內膽管可用取石籃及注水沖水等方法取出結石，裝入套內。膽道鏡確認取凈結石后，將T型管由劍突下戳孔放入膽總管內，用3-0無損傷縫線間斷縫合膽總管縱向切口。針距3～5mm，腹腔內打結，T管直臂劍突下戳孔引出腹腔。經直臂注水，檢查有無膽漏，必要時加縫。再將T管直臂放入腹腔，這時夾閉膽囊管和當囊動脈，電灼切除膽囊。由劍突下戳孔取出裝有結石的指套、膽囊。再將T型管直臂由劍突下戳孔引出腹腔，溫氏孔右側放置腹腔引流管，由右腋前線右側戳孔孔引出。檢查術野內無出血、膽漏及臟器損傷后，固定T管及腹腔引流管。開腹組患者均采用連續硬膜外或全麻麻醉， 行常規開腹膽囊切除膽總管切開取石、T管引流術，并于溫氏孔右側放置腹腔引流管。

1.3 比較指標 比較手術時機、輸液天數、胃腸道恢復時間（腸鳴音恢復時間和肛門排氣時間）、術后住院時間、住院費用、術后鎮痛和并發癥情況。

1.4統計學處理 計量資料以均數±標準差表示，兩組間數據比較用t檢驗；計數資料的兩組間數據用χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組取石后效果比較 兩組病例手術均獲成功，腹腔鏡組平均手術時間為155.2min，結石清除率為97.14%（68/70），其中1例因肝左外葉結石過多無法取凈，而于術后6個月行肝左外葉切除。另1例因肝管開口狹窄結石嵌頓在左內葉肝管內無法取出，于術后5w經T管竇道膽道鏡下取石成功，無其它并發癥；開腹手術組平均手術時間為120.3min，結石清除率為86.67 %（52/60），于術后通過ERCP或膽道鏡取石成功。兩組患者均未出現明顯出血。

2.2兩組術后各項指標比較見表1。

2.3兩組術后并發癥比較 腹腔組傷口感染1例，膽瘺1例，結石殘留2例，并發癥發生率為5.71%；開腹組傷口感染6例，傷口裂開2例，腸梗阻3例，膽瘺3例，結石殘留4例，并發癥發生率為25.71%；開腹組并發癥的發生率顯著高于腹腔組，差異有顯著性（P<0.05）。

3 討論

腹腔鏡治療膽囊結石、膽總管結石是一種微創、先進的手術，要求熟練掌握腹腔鏡手術技巧，特別是鏡下縫合打結及膽道鏡術中網石的技術[2]。本研究結果表明：腹腔鏡膽總管切開取石術，只需4個小孔，無需斷肌肉，術后患者恢復快。從本研究的觀測指標來看，腹腔鏡組胃腸道功能恢復較快，術后需要輸液時間短，術后住院時間短。。隨著縫合技術的提高和器械的改進，我們相信腹腔鏡膽總管切開取石手術時間將逐步縮短。腹腔鏡組術后需要鎮痛藥物者較開腹手術組明顯少，患者疼痛輕的原因在于： ①腹壁創傷小，無需斷開肌肉； ②術中視野開闊，從膽囊床至肝后，結腸旁溝，盆腔一覽無疑，可以利用吸引器反復沖洗漏出的膽汁，并將膽汁及沖洗液吸凈，減少膽汁的刺激引起的術后疼痛。從術后的并發癥看，腹腔組較開腹組差異顯著。應用膽道鏡后結石殘留明顯減少，膽道鏡的使用，可對膽管近遠端進行直視下觀察，能準確判斷結石有無，克服盲目探查的缺點，從而達到術中取盡結石，據報道應用膽道鏡對膽管殘余結石取石成功率達83. 0%～99. 5%，殘余結石取凈率達80%[3]，刀口感染較少，與外界接觸減小。腹腔組創傷較小，對腸管刺激不大，腸梗阻的發生率大大降低，有利于病情的恢復。

筆者認為，腹腔鏡膽道鏡膽總管取石與傳統膽總管切開探查術比較，創傷小、恢復快，符合微創理念。LCTD操作相對簡單，適應證廣泛，膽囊結石、膽總管結石可同時獲得治療，有望成為治療膽囊結石并發膽總管結石的首選治療方法。

參考文獻：

[1]劉利東.腹腔鏡聯合膽道鏡在膽總管結石手術中的應用54例分析[J].中國誤診學雜志，2008，8（26）：6529-6530.

[2]丁慧聰等.腹腔鏡聯合膽道鏡探查治療膽系結石108例[J].人民軍醫，2009，52（2）：112.

[3]張寰.腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石術現狀與評價[J].中國實用外科雜志，2009，29（1）：47-49.編輯/王敏