外固定支架治療開放性脛腓骨骨折的護理

摘要：通過單臂式外固定架治療213例開放性脛腓骨骨折的護理經驗分析，認為脛腓骨骨折多屬高能量外傷所致，常合并軟組織的嚴重損傷和污染，在治療中易發生傷口及骨感染、皮膚軟組織缺損壞死，骨不愈合，患肢功能恢復不良，應用多功能外固定架治療脛腓骨骨折中，通過徹底清創，閉式持續沖洗-引流，單臂多功能外固定架固定的方法治療，加強功能鍛煉，嚴密觀察并發癥，防止釘道感染，取得了滿意療效中護理工作起到了舉足輕重的作用。

關鍵詞：脛腓骨；開放骨折；外固定架；護理

脛腓骨骨折以青壯年和兒童多見，為長骨骨折中最常見的一種，大多由直接暴力造成，因脛骨前內側及腓骨下段都處于皮下表淺部 位，故常呈開放性骨折[1]。脛腓骨骨折多屬高能量外傷所致，常合并軟組織的嚴重損傷和污染，在治療中易發生傷口及骨感染、皮膚軟組織缺損壞死，骨不愈合，患肢功能恢復不良。近年來，應用多功能外固定架治療四肢骨骨折，尤其是粉碎性骨折或合并嚴重軟組織損傷已成為主要手段[2]。我科自1997年至今開展單臂多功能外固定架治療開放性脛腓骨骨折共計213例，應用徹底清創，閉式持續沖洗-引流，單臂多功能外固定架固定的方法治療護理，取得了滿意療效的療效。現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組患者213例，男151例，女62例，年齡4～72歲，平均年齡33歲，骨折部位：脛骨上段62例，中段95例，中下段56例。其中粉碎性骨折77例，開放程度按Gustilo分類，Ⅰ型112例，Ⅱ型73例，Ⅲa型21例，Ⅲb型7例。清創手術時間72h以內128例，8～24h85例。

2 手術方式

所有患者行急診清創、雙氧水、生理鹽水、甲硝唑溶液等反復沖洗創面。骨折解剖復位，根據患者年齡及骨折情況使用大小不等的多功能單臂式外固定支架，Ⅰ型112例一期愈合傷口；Ⅱ型和Ⅲa型94例；Ⅲb型7例，，傷口開放換藥，1w后轉移皮瓣覆蓋傷口并置管閉式沖洗引流，沖洗10～14d，所有病例傷口均愈合，骨折愈合時間3～9個月，平均4～5個月。無針釘感染及皮瓣壞死，無1例演變成慢性骨髓炎。

3 護理

3.1術前護理

3.1.1 急性期護理 本組213例開放性脛腓骨骨折多有復合損傷。骨折傷口處有不同程度的血管、神經損傷及皮膚的缺損，病情急，傷口情況復雜。入院后嚴密觀察病情變化，測血壓、脈搏1次/30min，迅速建立靜脈通道，及時輸液、輸血、補充循環血量，維持電解質平衡，抗感染，合并休克者給予抗休克治療。清潔消毒處理開放傷口，無菌敷料加壓包扎止血。夾板或石膏托固定患肢制動，減輕患者疼痛，防止骨折移位或骨折端端再次損傷血管、神經。積極準備手術治療。

3.1.2心理護理 患者突然遭受到創傷打擊，心理難以承受，加之缺乏對病情的了解，擔心肢體殘廢，不能治愈，存有緊張、恐懼、焦慮等心理。有些患者因經濟拮據，擔心治療費過高，擔負精神和經濟的雙重壓力。因此，護理人員對每位患者根據病情、職業、文化層次、經濟狀況給予不同的心理護理。讓患者了解疾病的發展過程，并通過親切的語言，熱情、周到的服務，消除患者的緊張情緒，增強對手術治療的信心。

3.1.3手術準備 避免手術感染，術前給抗菌素治療、配血、作必要的常規檢查，根據不同的年齡，消毒準備單臂多功能外固定架及所需手術的器械，通知患者禁食、水，術前30min給鎮靜藥，做好麻醉藥物過敏試驗。

3.2術后護理

3.2.1嚴密觀察病情，術后平臥。 血壓、脈搏平穩后測量1次/2h。觀察傷口滲血、滲液情況，及時更換傷口敷料。抬高患肢略高于心臟水平，減輕軟組織腫脹。注意骨折遠端血管灌流顏色、感覺、溫度、關節活動情況并記錄，避免發生骨筋膜室綜合癥。密切觀察體溫、脈搏的變化，有無行動過速，呼吸加快，多汗、煩躁、皮膚出血點等脂肪栓塞綜合癥的出現，開放傷口及時換藥，減輕感染，促進傷口愈合。

3.2.2外固定架的護理 單臂外固定支架有多功能載荷，高鋼度和強度，穩定性高，萬向節三維矯正移位，延長器有加壓、牽伸、中和作用，骨折早期堅固固定，符合骨折愈合的生物力學原理。用外固定支架即可穩定骨折創口，內無異物存留，組織損傷輕，對骨折段血運影響小，允許軟組織修復，早期功能鍛煉，促進骨折愈合。外固定架固定術后2～3d，暴露針道，觀察外固定架針眼處有無滲出、感染，4次/d用0.5%碘伏涂擦外固定針眼及時清除滲出物，保持傷口干燥，外固定螺釘如有松動要及時擰緊，防止骨折因外固定架松動而移位。2個月以后拍片檢查，骨折端有連續性骨痂通過。去除外固定架延長加壓器，骨折骨性愈合后取處外固定架。

3.2.3閉式沖洗-引流管的護理 單臂外固定架固定的同時閉式沖洗-引流管的置入，使可能污染或感染傷口一期愈合，防止繼發感染，沖洗液中的抗生素在創口內較高濃度可殺滅致病菌，負壓引流血腫、液化組織及毒素，最終把開放骨折進行\"無菌化\"處理，從而為修復過程提供一個良好的生理環境。置管患者術后要保持閉式沖洗-引流管的通常，注意引流液的性質、顏色、量。術后第3d根據引流液體細菌培養和藥物敏感試驗，選擇敏感廉價的抗生素和生理鹽水沖洗，液量約5000ml左右，60滴/min，如沖洗引流出的液體為血性，應加快沖洗速度，以防凝血塊堵塞引流管。24h后根據引流液的清晰程度逐步減量。一般持續沖洗10～14d，觀察創傷情況，經夾管試驗和引流出液體的細菌培養陰性時拔出沖洗-引流管。

3.2.4一般護理 保持周圍環境、舒適及被單床褥的整潔。進食高營養、高熱量、易消化食物，鼓勵患者多飲水，增加機體抵抗力，防止合并癥的發生。指導患者多做肢體的主動、被動活動，以防靜脈血栓形成。能下床活動者，鼓勵下床活動，不能者抬高患肢以利靜脈回流。

3.3功能鍛煉

3.3.1骨科疾病治療的最終目的是使患者盡早的最大限度的恢復功能，實現生活自理，重歸社會正常活動[3]。早期指導患者進行功能鍛煉，防止肌肉萎縮及關節僵硬，促進患肢的血液循環。功能鍛煉前首先讓患者了解功能鍛煉的重要性及正確的鍛煉方法，幫助患者克服疼痛、擔心等心理因素，樹立戰勝疾病的信心，積極主動地進行功能鍛煉。

3.3.2 術后第1d開始進行有規律的指導，以主動活動為主，被動活動為輔。開始患肢以外關節等肌力活動，其次活動患肢末端關節，直腿抬高5～10cm，保持1～5min，3次/min。接著負重鍛煉，骨折復位以后，拔出引流管后扶支具下地部分負重行走，逐漸增加負重量直到完全負重，對骨折不穩定患者可適當延長負重鍛煉時間。

3.3.3功能鍛煉強度不應引起疼痛，定期拍X線片，術后3～6個月后，影像學證實達到骨性愈合后即可拆除外固定架，病繼續加強功能鍛煉，促使早日恢復正常[4]。

3.4出院指導

3.4.1出院后復查1次/月，直至除去外固定架后1個月。

3.4.2保持外固定架釘眼的清潔、干燥。用0.5%碘伏或75%酒精涂擦釘眼2次/d，防止感染。

3.4.3 繼續進行股四頭肌收縮和膝、踝關節主動屈伸練習，2～4次/d，20min/次。

3.4.4 建議患者愈后穿防滑鞋，行走時要謹慎小心，以免造成再骨折。

參考文獻：

[1]曹偉新.外科護理學[M].北京：人民衛生出版，2003：524.

[2]楊文娟，馬珍珍.四肢骨折多功能外固定架治療的護理要點[J].實用醫藥雜志，2008，9（25）：1089-1090.

[3]杜克，王守志.骨科護理學[M].北京：人民衛生出版，1995：245.

[4]陳鋮，曾躍林，寧曉穎，等.三維外固定架治療脛腓骨近關節端嚴重開放性骨折的臨床評價[J].中華創傷骨科雜志，2006，8（4）：334.編輯/哈濤