右乳巨大錯(cuò)構(gòu)瘤切除術(shù)后14d遲發(fā)出血1例報(bào)告

乳腺疾病中，從良性腫瘤到惡性的乳腺癌大都需要手術(shù)治療，手術(shù)后的出血是較常見的并發(fā)癥。乳腺術(shù)后出血常見時(shí)間是術(shù)后3天內(nèi)，但筆者工作中遇到乳腺良性腫瘤手術(shù)后14d發(fā)生出血的病例，十分罕見。

1 臨床資料

某女，33歲，因\"發(fā)現(xiàn)右乳腫塊13年\" 于2013年06月21日門診入院。體查：雙乳發(fā)育正常，皮膚無(wú)潰爛、無(wú)靜脈曲張，無(wú)酒窩征，無(wú)橘皮樣改變，乳頭無(wú)凹陷、偏斜，無(wú)溢血、溢液，右乳9-2點(diǎn)方向可捫及一大小約10cm*8cm腫塊，質(zhì)韌、活動(dòng)可、邊界清，無(wú)壓痛。左側(cè)乳房未捫及明顯腫塊。雙腋窩及鎖骨上下窩未捫及腫大淋巴結(jié)。輔查：雙乳B超示：①右乳9-2點(diǎn)方位巨大實(shí)性占位；（BI-RADS：4a）；②左乳外上實(shí)性結(jié)節(jié)。（BI-RADS：2）。鉬靶片：①右乳占位性病變大小約11.7cm×8.2cm，錯(cuò)構(gòu)瘤？②雙乳增生性改變。于2013年06月25日在全麻下行雙乳病灶切除術(shù)+筋膜組織瓣成形術(shù)，手術(shù)中取右乳8-2點(diǎn)乳暈旁弧形切口長(zhǎng)約4cm，切開皮膚、皮下，可探及包塊占據(jù)整個(gè)乳房?jī)?nèi)上，內(nèi)下，外上及中央?yún)^(qū)，包塊約大小約12cm×10cm黃白色混雜腫塊，質(zhì)軟，邊界清，膨脹性生長(zhǎng)，均質(zhì)，有包膜。局部游離并完整切除腫塊，病檢證實(shí)（右）乳腺巨大錯(cuò)構(gòu)瘤。患者于2013年06月27日患者出院。

患者于2013年07月09日00時(shí)14分因\"右乳巨大錯(cuò)構(gòu)瘤切除術(shù)后14天，右乳脹痛10小時(shí)\"急診入院。體查：右乳較左乳明顯隆起，雙乳皮膚無(wú)紅腫、潰爛，無(wú)靜脈曲張，乳頭無(wú)凹陷、偏斜，無(wú)溢液、溢血。右乳暈傷口處已經(jīng)愈合，右乳可捫及一大小約12cm*10cm腫塊占據(jù)整個(gè)乳房，質(zhì)軟、無(wú)邊界清，無(wú)壓痛。輔查：雙乳超聲：右乳巨大混合性回聲，血腫？請(qǐng)結(jié)合臨床；2.左乳外上2點(diǎn)方位囊性結(jié)構(gòu)。血常規(guī)（全血）：WBC 13.21G/L、RBC 5.54 T/L↑、HCT 40.40%↑、HGB 127.00 g/L、NEUT% 85.20 %。術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行右乳血腫清除術(shù)。術(shù)中探及原包塊占據(jù)整個(gè)乳房?jī)?nèi)上，內(nèi)下，外上及中央?yún)^(qū)內(nèi)為血液及血凝塊約300ml，將原創(chuàng)腔內(nèi)血腫清除，未見明顯出血點(diǎn)。創(chuàng)面徹底止血，放置引流管于創(chuàng)面由乳房外側(cè)引出，查無(wú)活動(dòng)性出血后，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，逐層縫合右乳切口。術(shù)后注意觀察引流管引流情況。術(shù)后追問病史：入院前1d前右上肢提重物，約5kg，在家干家務(wù)活。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱。術(shù)后第1d右側(cè)術(shù)區(qū)引流管引出淡血性液約70ml，術(shù)后第2d右側(cè)術(shù)區(qū)引流管引出淡血性液約30ml，術(shù)后第3d右側(cè)術(shù)區(qū)引流管引出淡血性液約15ml，術(shù)后第4d右側(cè)術(shù)區(qū)引流管引出淡黃色液約10ml，給予拔管。傷口無(wú)紅腫疼痛，無(wú)皮瓣下積液。

2 討論

2.1乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤（breasthamartoma）是指一種有不同比例的纖維、脂肪組織、乳腺導(dǎo)管和小葉成分的包裹性腫塊。該疾病少見，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率在0.02%～0.16%[1]。多數(shù)患者無(wú)任何癥狀。具有妊娠期及哺乳期迅速增大的特點(diǎn)[1]。常用的分型：①以纖維織為主者稱纖維性錯(cuò)構(gòu)瘤；②以脂肪組織為主者稱脂肪性錯(cuò)構(gòu)瘤；③以乳腺小葉為主者稱腺性錯(cuò)構(gòu)瘤。早在1904年Albrecht就曾作過報(bào)道，但長(zhǎng)期未被人們重視。1971年Arrigoni報(bào)道并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，按Albrecht的標(biāo)準(zhǔn)提出乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤這個(gè)名稱，并逐漸為文獻(xiàn)所接受[2]。乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤并不多見，多數(shù)患者乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤腫塊無(wú)不適癥狀，腫瘤呈圓形或橢圓形，邊緣光滑，多位腺體組織于近皮下或突人皮下脂肪層內(nèi)，周邊有包膜，活動(dòng)度好。瘤體質(zhì)地與腺體組織相當(dāng)，腫塊不累及皮膚和乳頭，呈現(xiàn)良性腫瘤的特點(diǎn)。逐漸增大后才被發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道最大直徑可達(dá)24cm[3]。常見乳腺手術(shù)后出血主要有以下幾個(gè)原因：①手術(shù)止血不徹底：乳腺腺體主要為纖維結(jié)締組織，即使很小的毛細(xì)血管滲血，也很難收縮血管；②電凝血痂脫落出血：全麻術(shù)后頻繁的嘔吐、咳嗽、躁動(dòng)，使胸大肌收縮頻繁，致使電凝血管的凝塊脫落出血；③薄壁血管撕脫出血：術(shù)后頻繁或早期過度的活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，可使手術(shù)區(qū)和胸大肌之間錯(cuò)動(dòng)，這種錯(cuò)動(dòng)可使已與周圍組織粘連的血管壁撕脫，或結(jié)扎血管線脫落，造成大出血；④凝血功能降低：冠心病患者長(zhǎng)期服用抗凝血藥物，鄰近月經(jīng)期，高血壓患者血壓控制不平穩(wěn)，由于凝血功能降低，血管收縮功能較差，手術(shù)創(chuàng)面大，容易造成術(shù)后出血[4]。

2.2該病例出血分析 患者右乳巨大錯(cuò)構(gòu)瘤切除術(shù)后14d，入院前1d前右上肢提重物，約5kg。巨大錯(cuò)構(gòu)瘤本身有豐富的血供，并有擴(kuò)張的血管。手術(shù)切除后，擴(kuò)張的血管與周圍組織黏連，提重物后上肢肌群及胸大肌收縮，手術(shù)區(qū)血管被牽拉破裂出血。出血后形成血腫局部壓力增加，破裂血管收縮閉鎖，行血腫清除術(shù)時(shí)未見活動(dòng)性出血點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后14d還因肩部劇烈活動(dòng)，造成血管撕裂出血。出院要交代：術(shù)后近一月要強(qiáng)調(diào)避免患側(cè)上肢負(fù)重，避免擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。

乳腺手術(shù)位于體表，術(shù)后出血較容易發(fā)現(xiàn)，只要臨床醫(yī)生提高警惕，可以及早地發(fā)現(xiàn)異常，積極處理。

參考文獻(xiàn)：

[1]賈振英，吳凱，王振基，等.乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤X線病理分析閉[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2001，17（8）：568-571.

[2]鮑潤(rùn)賢 中華影像醫(yī)學(xué)（乳腺卷）[M ]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010 ：128-129.

[3]黃海濤，劉顯峰 乳腺腫瘤術(shù)后出血原因與防治[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志， 2012，23：108.

[4]Bakker XR，Roumen RM.Bleeding aftere excision of breast lumps[J].Eur L Surg，2002，168（7）：401-403.

編輯/王敏