帝視觀察內鏡在雙腔支氣管插管定位中的應用

目前胸科手術已經廣泛應用Rertshow雙腔支氣管導管（以下簡稱雙腔管） 插管進行單肺通氣，不僅可以為手術操作帶來方便，減少圍手術期并發癥，提高手術的安全性；而且還可以避免患側分泌物流入健側。單肺通氣方便外科操作以及對于肺通氣分布不正常的患者如肺大泡、支氣管破裂等可以控制通氣分布，但雙腔管插管技術要求較高。以往采用聽診法來定位雙腔管的位置，但這種方法存在一定的盲目性，一次成功率很低。為了減少傳統的插管方法存在較大的盲目性和主觀性，我科自2010年12月～2014年4月 應用帝視觀察內鏡輔助定位，提高一次插管成功率，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇行單肺通氣的手術患者50例，ASAⅠ～Ⅱ級，其中男31例，女19例，年齡40～75歲。

1.2 器材 雙腔管為Robertshow ，監護儀為GE 8000i，應用插管帝視觀察內鏡替代纖支鏡。

1.3方法 患者入室后監測NIBP、SpO2、ECG，局麻下行左橈動脈置管，麻醉插管后行右頸內靜脈穿刺置管，術中監測ECG、SpO2、ABP、CVP、PETCO2。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/Kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/Kg、順勢阿曲庫胺0.2 mg/Kg、依托咪酯0.1～0.3 mg/Kg靜脈推注。麻醉維持：七氟烷吸入，順阿曲庫胺間斷靜脈推注，瑞芬太尼、丙泊酚靶控泵輸注，根據患者術中生命體征、手術情況調整麻醉用藥。誘導后插入適當型號的雙腔管，一般男患者選39號，女患者選37號，體型較小者選35號，插管深度以感覺有輕阻力為止，通過胸廓起伏、人工通氣肺順應性、雙肺聽診及呼氣末二氧化碳判斷導管位置正確與否，并糾正導管的位置，紀錄導管的深度。而后再置入帝視觀察內鏡來確定或調整導管的位置，記錄下調整雙腔管的距離。雙腔管位置調整范圍>1 cm，為聽診法失敗；患者改變體位后以帝視觀察內鏡再次確定雙腔管的位置，如需調整范圍>1 cm判斷為雙腔管發生移動。術中發現以下情況再次以纖支鏡檢查，及時調整雙腔管位置：氣道峰壓>2.94 KPa或突然下降>0.80 KPa、SpO2<95%、PETCO2波形改變或消失。

帝視觀察內鏡確定滿意的位置為：①左側雙腔管：帝視觀察內鏡通過雙腔管的右側氣管腔可以看到氣管隆突，而無氣囊遮蓋；②右側支氣管插管：帝視觀察內鏡通過雙腔管的左側氣管腔可以看到氣管隆突，而無氣囊遮蓋，

2結果

有2例患者經過2次才成功插入雙腔支氣管導管，其余患者均一次性成功插入雙腔支氣管導管，聽診法經一次聽診滿意12例（占26.67%），經反復調整聽診滿意33例（占73.33%），但聽診下有5例（11.11%）經反復調整導管無法到位。在聽診定位到位的33例中，經帝視觀察內鏡檢查，導管位置滿意17例（51.52%），位置欠佳12例（36.36%），嚴重不當4例（12.12%），不當16例經帝視觀察內鏡下調整，導管位置均糾正，聽診下無法到位的5例中，在纖支鏡定位下調整，仍有2例導管位置嚴重不當。改變體位后經帝視觀察內檢查有11例發生了導管移位，變動率為22%，其中7例出現嚴重位置不當，均再作調整糾正。

3討論

隨著麻醉和監測技術的發展，單肺通氣在胸科手術中的應用漸漸增多。而雙腔支氣管插管是實現單肺通氣最為常用的手段。雙腔管位置是否正確至關重要。如果位置不當可導致氣道損傷、低氧血癥、肺不張、高氣道壓、分泌物蓄積，并導致手術感染[1]；而且插管位置不當，反復多次插管，易導致喉頭出血和氣管壁損傷，甚至氣管壁穿破。所以纖支鏡輔助雙腔管定位是確定雙腔管位置的重要方法，是保證單肺通氣的有效手段。臨床上對導管的位置判斷主要依賴臨床檢查，多是以盲插聽診法來確定雙腔管的位置，但其一次成功率很低，歐陽葆怡等[2]認為右側導管不到位率更高，這是由于右上肺葉的呼吸音可以從同側的下肺葉傳導或由對側肺葉經縱隔傳導，單憑聽診法幾乎無法判斷出右上肺葉支氣管開口阻塞引起的右上肺葉呼吸音減弱或消失。本組僅26.67%，與其他學者報道的20%～60%[3]相近。改變體位后，雙腔管位置可發生移動，大多為過淺，可能由于體位的變動使頭頸部相對延長。

應用纖支鏡輔助定位能夠克服聽診法的盲目性，提高一次成功率，從而減輕了因反復插管造成的氣管粘膜及聲帶損傷。因此，為減少雙腔管位置變動引發的并發癥，手術體位放置后，應常規行纖支鏡檢查。由于纖支鏡價格昂貴等因素的影響，許多單位根本沒有纖支鏡更不能把纖支鏡作為雙腔支氣管導管定位的常規。我們將困難插管用的帝視觀察內鏡替代纖支鏡進行雙腔管輔助定位，取得了很好的效果。此方法技術要求不高，應用成本低可取得與纖支鏡相同的效果。但不足之處在于，因設備特點所限，沒有吸引通道，當患者氣管內分泌物較多時無法吸引而影響視野，前端不能像纖支鏡那樣自由調整角度，對右上肺葉支氣管開口無法有效觀察。

綜上所述，帝視觀察內鏡可以輔助雙腔管定位，是一種比傳統聽診法更準確、更可靠的雙腔支氣管導輔助管定位方法，但其不能連續監測，當體位變動，術中出現氣道壓力變化、PETCO2波形變化、SpO2下降[4]時應及時行內鏡檢查確定雙腔管位置。

參考文獻：

[1]李春吾，向一鳴.纖維支氣管鏡在雙腔支氣管導管插管中的應用[J].中國內鏡雜志，2007，13（6）：656-657.

[2]歐陽葆怡，溫曉輝，梁麗霞.雙腔支氣管導管插管深度與身高的關系[J].臨床麻醉學雜志，2002，18（7）：348-350.

[3]Fischer M， Baessler A， Hense HW ，et al. Prevalence of left ventricular diastolic dysfunction in the community. Result from a Doppler echocardiographic-based survey of a population sample[J].European Heart Journal，2003，24（4）：320-328.

[4]張熙哲，吳新民.纖維支氣管鏡用于雙腔支氣管導管的定位[J].中華麻醉學雜志，2002，22（9）：525-527.

[5]劉俊杰，趙俊.現代麻醉學[M].2版.北京：人民衛生出版社，1997：748-750.

編輯/肖慧