高血壓基底節區出血的顯微外科治療

唐瑞文，王 飛，費 威

（重慶市江津區中心醫院神經外科，重慶 402260）

摘要：目的 探討基底節區高血壓腦出血的顯微外科治療。方法 回顧分析我科2010年09月～2013年08月經顯微外科治療的104例基底節區高血壓腦出血患者經顯微手術的治療效果。結果 術后CT提示血腫量減少90%以上91例，減少60%～90% 8例，再出血者5例。術后2w內清醒30例，嗜睡28例，昏睡26例，淺昏迷8例，中度、重度昏迷6例，死亡6例。術后6月按GOS（Glasgow Outcome Scale）預后評分，輕殘54例，中度殘疾27例，重度殘疾10例，死亡13例。結論 高血壓基底區腦出血顯微手術治療對腦組織創傷小，血腫清除率高，利于神經功能恢復等優點。

關鍵詞：高血壓；腦出血；基底節；顯微外科手術

我科從2010年09月～2013年08月采用顯微鏡下清除血腫治療的104例基底節區高血壓腦出血，效果滿意，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組男性48例，女56例，年齡31～84歲，平均57.3歲；發病至手術3～74h，平均8.2h；術前意識狀況，嗜睡22例，昏睡34例，淺昏迷29例，昏迷15例，深昏迷4例；所有患者術前均有不同程度的偏癱；18例患者術前單側瞳孔散大，4例深昏迷患者術前雙側瞳孔散大；72例既往均有明確高血壓病史；其中6例有糖尿病病史，1例有酒精性肝硬化。全部病例均行CT檢查證實基底節區血腫，血腫量25～85ml，平均47.5ml。

1.2方法 全麻氣管插管，頭偏向健側30°～70°不等，使術中血腫的長軸與視線一致，增大血腫的暴露，減少對腦組織的牽拉。切口可綜合患者年齡、術前意識，血腫位置選擇額顳弧形、顳部馬蹄形或斜行直線切口。骨窗或游離骨瓣入顱。\"+\"形切開硬膜或硬膜瓣翻向蝶骨棘或中顱窩底，置入顯微鏡，所有硬膜下的操作均在顯微鏡下進行。依據血腫在基底節偏前或后、上或下選擇經側裂-島葉、顳上回或顳中回-島葉入路清除血腫。避開皮質血管作一長約1～1.5cm皮質切口，電凝島葉表面血管達血腫腔。術中嚴格避開大腦中動脈及其分支，重視對靜脈的保護。術閉在麻醉師的配合下升高血壓至140/80mmHg左右確認無出血后根據術前狀況及清除血腫后的腦壓決定是否保留骨瓣。血腫腔或硬膜下置入引流管，依據患者硬膜下置入顱內壓（ICP）監測傳感器，常規關顱。估計短時間難以清醒者可經皮氣管切開，便于呼吸道護理。

1.3術后處理 密切監測血壓、ICP，嚴格控制血壓于140/80mmHg左右防止再出血，并根據ICP監測值應用脫水劑，術后1～3d常規復查顱腦CT，48h內拔除引流管，5d左右拔除顱內壓監測傳感器。預防感染、心、腦、腎等并發癥。

2結果

術后復查顱腦CT提示血腫量減少90%以上91例，減少60%～90%8例，再出血者5例，5例再出血者均二次手術清除血腫并去骨瓣減壓，其中2例發生同側顳枕葉腦梗死擴大骨瓣減壓。術后2w內清醒44例，嗜睡28例，昏睡26例，淺昏迷8例，中度、重度昏迷6例，死亡6例。死亡原因：1例再出血家屬不愿手術，1例清醒患者既往有肝硬化并發消化道大出血，2例患者發生高熱、電解質紊亂等下丘腦損傷表現，2例肺部感染。術后6月按GOS預后評分，輕殘54例，中度殘疾27例，重度殘疾10例，死亡13例。

3討論

基底節區毗鄰丘腦、內囊等重要神經結構，HCH常常好發此處，出血本身要破壞此處重要的神經纖維造成\"三偏征\"。手術目的是清除血腫的占位效應，挽救血腫周圍缺血半暗帶區的重要神經纖維，使其功能能逆轉。手術不能挽救出血損傷的神經纖維，相反手術還可能會損傷血腫周邊的重要神經纖維，術后加重神經功能缺失。故引入顯微鏡盡可能減小手術損傷，獲取最大的治療效果顯得尤為必要。本文主要探討基底節區血腫的顯微外科治療。

3.1手術指征的選擇 對于血腫量小于20ml意識清楚的患者，或血腫量雖大，但入院時深昏迷一般狀況極差的患者均無手術指征。對于血腫量20～30ml處于嗜睡或昏睡的患者有作者認為可保守治療，作者認為隨著時間的推移，出血量可能進一步增加加之腦水腫還會加重，意識障礙還會加深，特別對于中老年患者可能存在肺部基礎疾患，意識障礙呼吸道分泌物排出困難易并發肺部感染，故可考慮積極手術，促進早期清醒，避免并發癥。本組術前嗜睡22例患者，術后3d內均恢復清醒，術后7～10d傷口拆線出院。術前昏睡的26例患者術后1w內恢復清醒16例。對于出血量大于30ml處于淺昏迷的患者，最適于顯微外科手術清除血腫。本組29例淺昏迷患者，術后短時間內患者意識好轉3d內拔除氣管插管，能自行排痰17例。及時清除血腫，能縮短患者意識障礙的時間，有效的避免肺部并發癥，減少住院時間。另需說明手術指征不能僅僅依靠血腫量決定，要結合患者年齡，術前意識狀況綜合決定。對年輕不存在腦萎縮的患者基底節區30ml血可能造成腦疝，而對老年患者由于腦萎縮嚴重顱內代償空間大即使40ml血可能僅僅嗜睡。

3.2手術體會 作者對于不同位置的血腫傾向于不同的手術入路。對尾狀核頭部的血腫以及殼核及外側份的血腫作者采用經側裂-島葉入路清除血腫[6]，本組20例。顯微鏡下額側解剖側裂池，防止損傷額側皮質引流靜脈致術后淤血性腦水腫，側裂池解剖范圍無需過大10～15mm即可，既可釋放腦脊液減壓又能獲得足夠的操作空間。根據血腫的位置（靠上或靠下）于MCA M1段\"U\"形分叉偏前或偏后電凝島葉表面血管，切開島葉達血腫。對于血腫大部分位于基底節區后側份的血腫可考慮經顳上回或顳中回后側份切一長約1cm的皮質切口經島葉達血腫，本組26例。本組6例血腫呈長條形貫穿基底節區前后，作者聯合經側裂-島葉和顳上回、顳中回-島葉入路清除血腫。對于年齡較大、術前未形成腦疝、血腫長徑較短的患者，作者采取顳部斜行直切口顱骨鉆孔擴大成窗經側裂或顳上回或顳中回后份島葉入路顯微鏡下清除血腫。其具有入路快，創傷小，出血少，手術時間短，術后恢復快等優點[7]。本組有27例患者采用此方式，全部患者年齡大于60歲，術前均未形成腦疝，術后CT提示血腫清除滿意（圖1）。

圖1 手術前后CT對比

選擇何種入路的原則是看哪種入路距血腫最近，術中對腦組織牽拉最小，最易直視下清除血腫，該入路對腦組織損傷最小。手術操作的關鍵是嚴格在血腫腔內操作，術中調整頭偏向角度，確保血腫長徑與視線一直，直視下清除血腫，切忌為了暴露血腫，過度牽拉腦組織造成新的損傷出血。達血腫腔后換用小吸引器弱吸力輕柔吸引，或用生理鹽水反復沖洗血腫，使之松動，便于吸引。達血腫周邊時可能有條索狀血管組織與之粘連，如無出血可用棉片隔開，表面貼敷止血速即紗，對活動性出血用吸引器找準出血點，電凝止血，同時生理鹽水冷卻，防熱灼傷，切忌對未出血的血管組織燒灼，要重視對血腫腔內靜脈的保護，以免誤傷正常血管導致血腫腔壁周邊正常腦組織術后缺血。術中盡量減少雙極電凝的使用，文獻報告，每一次電凝可造成燒灼周圍3mm的腦組織損傷，致使一部分正常腦組織因止血造成損傷加重術后的功能障礙，切忌對血腫腔壁的整個創面燒灼，確保止血牢靠。手術最佳的治療效果是麻醉清醒后患者遺留的神經功能障礙不重于術前。由于血腫常常位于內囊后肢、丘腦等重要神經結構附近，作者認為對于基底節區偏后、偏內的血腫忌盲目追求完全清除血腫，寧留薄層血腫覆蓋血腫腔壁防止新的損傷[8]。對視線不能達的血腫，可充分轉動顯微鏡的角度，或權衡殘留血腫量，必要時聯合其他入路清除血腫，忌盲目拖拽血腫或用腦壓板過度牽拉腦組織產生新的出血，只要清除血腫的絕大部分充分減壓即可。手術后期減淺麻醉，升高血壓致140/90mmHg左右，沖洗創腔，觀察沖洗液是否澄清，對血腫破入腦室者可創腔置引流管。中老年患者存在不同程度的腦萎縮，一旦徹底清除血腫，腦壓下降常常滿意，本組12例術前單側小腦幕切跡疝形成，骨瓣開顱開顱清除血腫后，腦壓下降也滿意，術閉保留骨瓣，對于術前意識深，腦疝形成，或血腫清除后腦壓下降不滿意者，建議減張縫合硬膜，棄去骨瓣。

總之，顯微外科清除基底節區血腫創傷小，血腫清除率高，止血徹底，神經功能恢復好，極大的提高了高血壓基底節區出血患者的預后。

參考文獻：

[1]趙冬冬，黃光富.高血壓腦殼核出血的顯微外科治療[J].中華神經外科雜志，2006，9（22）：560-561.

[2]申明峰，劉永生，郭士琨.高血壓殼核出血開顱手術的策略與技巧研究[J].中國實用醫刊，2014，41（1）：51-53.

編輯/孫杰