惡性腫瘤ICD10編碼選擇

摘要：惡性腫瘤ICD10編碼選擇的主要依據(jù)有ICD10指導(dǎo)手冊(cè)與病案相關(guān)書籍，本文通過對(duì)腫瘤未治患者的首次就醫(yī)、腫瘤未愈患者的再次就醫(yī)與腫瘤愈后患者的再次就醫(yī)3種情況的ICD10編碼選擇進(jìn)行分析，為廣大編碼人員深入理解惡性腫瘤的ICD10編碼方法提供參考依據(jù)。病案編碼人員應(yīng)通過不斷學(xué)習(xí)，熟練掌握指導(dǎo)手冊(cè)與病案相關(guān)書籍中的編碼規(guī)則，才能避免編碼錯(cuò)誤。

關(guān)鍵詞：惡性腫瘤；ICD10；編碼

ICD10是國(guó)際疾病分類第10次修訂本的英文縮寫，是世界衛(wèi)生組織根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性制定的一種國(guó)際統(tǒng)一的疾病分類方法，每一個(gè)疾病診斷均可由一個(gè)ICD10編碼表示。疾病編碼是病案管理工作中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，編碼質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到病種統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療費(fèi)用支付等方面，因此，從事編碼工作的人員必須熟悉編碼規(guī)則，并保證編碼的準(zhǔn)確性。惡性腫瘤的ICD10編碼選擇是編碼工作中的一個(gè)難點(diǎn)，不同的醫(yī)院或不同的編碼人員對(duì)惡性腫瘤ICD10編碼的選擇往往有所不同，故本文通過對(duì)惡性腫瘤ICD10編碼選擇的依據(jù)與實(shí)例進(jìn)行分析，為廣大編碼人員深入理解惡性腫瘤的ICD10編碼方法提供參考依據(jù)。

1 惡性腫瘤ICD10編碼選擇依據(jù)

1.1 ICD10指導(dǎo)手冊(cè) ICD10共有三卷，第一卷主要為疾病編碼的類目表，用于核對(duì)編碼，第二卷是指導(dǎo)手冊(cè)，主要是對(duì)編碼方法進(jìn)行說明，第三卷為索引，主要用于查找編碼。在ICD10指導(dǎo)手冊(cè)中有關(guān)惡性腫瘤編碼選擇的注釋為[1]：不管是原發(fā)腫瘤或繼發(fā)腫瘤，只要它是本次醫(yī)療事件的焦點(diǎn)，應(yīng)將其作為\"主要情況\"編碼，而當(dāng)記錄的\"主要情況\"是一種已不存在的原發(fā)腫瘤，如在前一次醫(yī)療事件期間已經(jīng)被切除，應(yīng)把繼發(fā)腫瘤、現(xiàn)時(shí)并發(fā)癥或第二十一章的適當(dāng)情況即Z編碼作為\"主要情況\"編碼。可見，ICD10指導(dǎo)手冊(cè)對(duì)惡性腫瘤編碼選擇做出了明確的規(guī)定，即原發(fā)或繼發(fā)腫瘤在切除或治愈前，如對(duì)原發(fā)腫瘤花費(fèi)的醫(yī)療精力最多，應(yīng)選擇原發(fā)惡性腫瘤編碼作為主要編碼，編碼范圍是C00-C76，如對(duì)繼發(fā)腫瘤花費(fèi)的醫(yī)療精力最多，應(yīng)選擇繼發(fā)惡性腫瘤編碼作為主要編碼，編碼范圍是C77-C79，如原發(fā)腫瘤被切除或治愈后，可選擇繼發(fā)腫瘤、現(xiàn)時(shí)并發(fā)癥或二十一章的Z編碼作為主要編碼。

1.2病案相關(guān)書籍 病案相關(guān)書籍通常把惡性腫瘤編碼選擇的方法概括為：原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，且不是專門對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤編碼作為主要編碼，未指明原發(fā)部位的繼發(fā)腫瘤，則應(yīng)選擇繼發(fā)腫瘤編碼；腫瘤采用化療或放療等治療手段，如系首次就診，按上述原則選擇原發(fā)或繼發(fā)腫瘤編碼，如系再次住院的維持性化療或放療，選擇腫瘤化療或放療編碼，化療或放療患者在治療期間死亡，選擇腫瘤編碼[2]。可見，病案相關(guān)書籍對(duì)腫瘤患者首次就醫(yī)、再次住院維持性化療或放療、腫瘤患者死亡共三種情況的編碼選擇做出了明確的規(guī)定。

2 腫瘤編碼實(shí)例分析

2.1腫瘤未治患者的首次就醫(yī) 根據(jù)指導(dǎo)手冊(cè)或病案相關(guān)書籍中的說明，如果主要對(duì)原發(fā)惡性腫瘤進(jìn)行治療，應(yīng)按原發(fā)惡性腫瘤編碼，如果主要對(duì)原發(fā)部位不明的繼發(fā)惡性腫瘤進(jìn)行治療，應(yīng)按繼發(fā)惡性腫瘤編碼，原發(fā)惡性腫瘤可省略編碼，如果主要對(duì)原發(fā)部位已知的繼發(fā)惡性腫瘤進(jìn)行治療，應(yīng)選擇繼發(fā)惡性腫瘤編碼作為主要編碼，原發(fā)惡性腫瘤可作為附加編碼。醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的治療手段可以是手術(shù)切除、化療或放療、對(duì)癥處理等，手術(shù)切除腫瘤應(yīng)有相應(yīng)的手術(shù)編碼。Z編碼在ICD10中主要用于表明接受治療的人為非帶病狀態(tài)，故一般不應(yīng)選擇Z編碼作為患者的主要診斷編碼。

2.2腫瘤未愈患者的再次就醫(yī) 由于患者的腫瘤未愈，按照指導(dǎo)手冊(cè)中的說明，編碼的方法應(yīng)與腫瘤未治的編碼方法相同。病案相關(guān)書籍中盡管未提及腫瘤未愈患者再次就醫(yī)的編碼方法，但有學(xué)者試圖按照腫瘤患者首次就醫(yī)或維持性化療的編碼方法進(jìn)行編碼，例如對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次收治曾在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受腫瘤治療的患者按首次就醫(yī)處理，或?qū)δ[瘤未愈患者再次就醫(yī)接受術(shù)前化療按維持性化療處理，甚至認(rèn)為只有當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次收治腫瘤患者與腫瘤患者死亡兩種情況才能按腫瘤編碼，其他情況不應(yīng)采用腫瘤編碼[3-4]。但病案相關(guān)書籍中首次就醫(yī)的含義，應(yīng)為患者首次接受針對(duì)腫瘤的治療，故醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次收治曾在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受腫瘤治療的患者不應(yīng)屬于首次就醫(yī)。而維持性化療一般是指腫瘤術(shù)后或腫瘤消失后的化療，其主要目的是鞏固療效，而腫瘤術(shù)前或腫瘤消失前化療的主要目的，是使腫瘤縮小從而達(dá)到根治性切除的目的，故腫瘤未愈患者再次就醫(yī)接受術(shù)前化療也不應(yīng)屬于維持性化療。根據(jù)指導(dǎo)手冊(cè)的說明，腫瘤在治愈或消失前，應(yīng)按原發(fā)或繼發(fā)腫瘤編碼，故不能認(rèn)為只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次收治腫瘤患者與腫瘤患者死亡兩種情況才能按腫瘤編碼。

2.3腫瘤愈后患者的再次就醫(yī) 患者的腫瘤在治愈或消失后，一般需要繼續(xù)接受化療或放療以便鞏固療效，或再次入院以便觀察療效。由于腫瘤已治愈，按照指導(dǎo)手冊(cè)的說明，如果沒有繼發(fā)腫瘤或現(xiàn)時(shí)并發(fā)癥，可選擇Z編碼作為主要編碼。值得注意的是，病案相關(guān)書籍中所提到的腫瘤患者死亡的編碼方法，只是適用于腫瘤未愈患者的死亡，對(duì)于腫瘤治愈后患者的死亡，其死亡原因主要是由其他疾病引起，故主要編碼應(yīng)選擇其他疾病的編碼，而不應(yīng)選擇腫瘤編碼，由于科研需要可選擇腫瘤個(gè)人史作為附加編碼以便病歷檢索。

3 討論

3.1應(yīng)熟練掌握指導(dǎo)手冊(cè)中的編碼規(guī)則 有關(guān)ICD10編碼方法最為權(quán)威的說明是ICD10指導(dǎo)手冊(cè)，書中對(duì)不同疾病的編碼方法均有詳細(xì)的說明與解釋。但病案編碼人員往往忽略對(duì)指導(dǎo)手冊(cè)的學(xué)習(xí)，而只重視對(duì)病案相關(guān)書籍的學(xué)習(xí)，造成對(duì)指導(dǎo)手冊(cè)中有明確說明但在病案相關(guān)書籍中未提及的編碼方法不熟悉，并造成編碼錯(cuò)誤。由于病案相關(guān)書籍中的編碼說明往往只是指導(dǎo)手冊(cè)中編碼方法的一種更通俗易懂的表達(dá)方式，或在指導(dǎo)手冊(cè)的基本上作進(jìn)一步的延伸，故病案編碼人員在學(xué)習(xí)編碼方法時(shí)，應(yīng)先熟練掌握編碼手冊(cè)中的編碼方法，在進(jìn)一步學(xué)習(xí)病案相關(guān)書籍中的內(nèi)容，學(xué)習(xí)的過程應(yīng)以指導(dǎo)手冊(cè)為主，病案相關(guān)書籍為輔，才能充分理解ICD10的編碼思想。病案編碼人員對(duì)指導(dǎo)手冊(cè)中編碼方法的不熟悉，是導(dǎo)致我國(guó)不同醫(yī)院或不同編碼員腫瘤編碼不一致的直接原因。

3.2應(yīng)正確理解病案相關(guān)書籍中的編碼規(guī)則 應(yīng)正確理解病案相關(guān)書籍中用詞的含義，應(yīng)避免對(duì)用詞理解有誤而造成編碼錯(cuò)誤。如病案相關(guān)書籍中的首次就醫(yī)，是指患者首次接受針對(duì)腫瘤的治療，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次收治曾在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受腫瘤治療的患者不能認(rèn)為是首次就醫(yī)，值得注意的是，按照《惡性腫瘤登記報(bào)告制度》的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)首次收治的腫瘤患者進(jìn)行上報(bào)，而無(wú)論患者是否曾在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受腫瘤治療。關(guān)于病案相關(guān)書籍中的維持性化療，也應(yīng)限定為腫瘤術(shù)后或腫瘤消失后的化療，而腫瘤的術(shù)前化療，又稱為新輔助化療，是由Rosen在1982年正式提出的一種化療方案，強(qiáng)調(diào)先化療6～10w后再行腫瘤切除術(shù)，再根據(jù)腫瘤組織的壞死程度，制定術(shù)后化療方案，不屬于維持性化療的范疇。而病案相關(guān)書籍中腫瘤患者死亡的編碼方法也只適用于腫瘤未愈時(shí)患者的死亡。從上述例子可以看到，由于病案編碼人員對(duì)病案相關(guān)書籍中的用詞理解有誤，容易造成編碼錯(cuò)誤，故在理解病案相關(guān)書籍中的編碼方法時(shí)，應(yīng)結(jié)合ICD10指導(dǎo)手冊(cè)，不能僅從字面上對(duì)一些用詞的含義進(jìn)行推測(cè)。另外，由于病案相關(guān)書籍只列出了腫瘤編碼的幾種常見情況，不利于病案編碼人員完全掌握腫瘤編碼的方法，對(duì)于一些病案相關(guān)書籍中未進(jìn)行說明的情況，編碼人員容易引用一些并不合適的編碼方法作為編碼依據(jù)，造成編碼錯(cuò)誤。

3.3 Z編碼的適用范圍 ICD10指導(dǎo)手冊(cè)中把Z編碼描述為由于非疾病理由而與保健機(jī)構(gòu)接觸的情況[5]，即如果主要診斷編碼為Z編碼，接受醫(yī)療服務(wù)的人將被認(rèn)為是現(xiàn)時(shí)無(wú)疾病，因此，Z編碼一般不用于描述帶病的狀態(tài)，對(duì)于惡性腫瘤切除前或治愈前的患者，不應(yīng)選擇Z編碼作為主要診斷編碼。惡性腫瘤采用血管內(nèi)介入治療、放療、物理療法、基因治療、免疫治療、靶向治療等治療手段達(dá)到治愈后，可選擇Z編碼作為主要診斷編碼。

病案編碼人員應(yīng)通過不斷學(xué)習(xí)，熟練掌握指導(dǎo)手冊(cè)與病案相關(guān)書籍中的編碼規(guī)則，才能避免編碼錯(cuò)誤，才能更好的為臨床、醫(yī)院管理部門、衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)等方面提供數(shù)據(jù)支持。

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