醫(yī)院病案質(zhì)量檢查中問(wèn)題分析

摘要：病案是醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一管理的依據(jù)，也是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情診斷、制定合理治療方案以及制定措施積極防范并發(fā)癥的依據(jù)。同時(shí)，病案還是反映一個(gè)醫(yī)院管理，醫(yī)療水平的指標(biāo)，也是醫(yī)院考核醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療水平及其工作績(jī)效的主要依據(jù)。目前，我國(guó)醫(yī)療體制正在深入改革，這也是一種趨勢(shì)，醫(yī)護(hù)人員在記錄病案時(shí)不僅要求記錄過(guò)程中的真性實(shí)、準(zhǔn)確性，還應(yīng)該具備一定的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。為了更加深入了解我院病案質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題，并根據(jù)這些問(wèn)題針對(duì)性的提出一些改進(jìn)措施。本文將以我院的實(shí)際情況為依托，著重分析醫(yī)院在病案質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題，為提高我院的綜合實(shí)力提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：病案；醫(yī)療質(zhì)量；業(yè)務(wù)水平；解決對(duì)策

在醫(yī)院績(jī)效綜合考核和評(píng)判過(guò)程中，病案質(zhì)量的檢查是其中一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它能夠有效的保證病案質(zhì)量，提高醫(yī)院的綜合實(shí)力。近年來(lái)，我院根據(jù)國(guó)家\"病案書寫質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)\"對(duì)我院2010年1月～2013年10月的病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果顯示我院病案質(zhì)量目前仍然存在較多問(wèn)題，病案中得分的高低并不能完全真是的反映病歷質(zhì)量。本文將以我院的實(shí)際情況為依托，著重分析醫(yī)院在病案質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題，為提高我院的綜合實(shí)力提供依據(jù)。具體如下。

1 我院病案質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題

1.1病案本身的問(wèn)題 病案是醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一管理的依據(jù)，也是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情診斷、制定合理治療方案以及制定措施積極防范并發(fā)癥的依據(jù)。一份完整的病案至少需要四級(jí)人員認(rèn)可簽字如：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任、科室質(zhì)控醫(yī)師。但是，當(dāng)前我院病案質(zhì)量還存在很多問(wèn)題。①醫(yī)護(hù)人員在填寫病案時(shí)，不注重首頁(yè)的填寫，對(duì)患者的一些基本信息填寫不完整；②患者入院后醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者過(guò)往病史填寫過(guò)于簡(jiǎn)單；患者入院后檢查時(shí)，診斷書上對(duì)患者當(dāng)時(shí)情況填寫不認(rèn)真，有的病案上缺少醫(yī)師簽名等；③患者治療過(guò)程中記錄過(guò)于簡(jiǎn)單。使得病案并不完整，給患者治療和診斷帶來(lái)一定困難[1-3]。

1.2病案質(zhì)量控制中存在的問(wèn)題 醫(yī)院病案管理缺乏系統(tǒng)性、科學(xué)性，造成病案治療管理過(guò)程中不能夠充分發(fā)揮其作用，再加上一些醫(yī)院缺乏監(jiān)督、檢查力度，從而使得醫(yī)院病案管理質(zhì)量一直停滯不前如：醫(yī)院在定期的病案質(zhì)量檢查中，一些人員草草了事，對(duì)一些問(wèn)題的回答也是模棱兩可。再加上一些醫(yī)護(hù)人員思想上對(duì)病案不夠重視，書寫過(guò)程中十分馬虎，醫(yī)護(hù)人員在工作忙時(shí)甚至忽視對(duì)患者病歷的書寫。

1.3其他方面 此外，病案質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題還與以下方面有關(guān)：①患者病案中的檢查結(jié)果報(bào)告單經(jīng)過(guò)多人之手，使得報(bào)告單模糊不清；②檢驗(yàn)報(bào)告單與患者的病案并沒(méi)有按照規(guī)定粘貼來(lái)一起；③醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員及其家屬對(duì)患者的知情同意書填寫不規(guī)范。

2 問(wèn)題分析及其解決對(duì)策

出現(xiàn)上述問(wèn)題的原因是多方面的，既有主觀原因：醫(yī)護(hù)人員工作過(guò)程中缺乏責(zé)任感，對(duì)病案的書寫掉以輕心；再加上計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展和使用，使得一些病案隨意的拷貝、復(fù)制，缺乏真實(shí)性。也有客觀原因：醫(yī)護(hù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)不足，基礎(chǔ)理論知識(shí)不夠扎實(shí)，對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)過(guò)分依賴輔助檢查，沒(méi)有及時(shí)記錄病案，使得患者的病案成為\"回憶錄\"。應(yīng)對(duì)上述出現(xiàn)的問(wèn)題我們應(yīng)該采取有效的措施進(jìn)行改善。

2.1解決病案本身存在的問(wèn)題 醫(yī)院要完善自身機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員病案質(zhì)量的學(xué)習(xí)，醫(yī)院要定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，培訓(xùn)過(guò)程中可以穿插我國(guó)醫(yī)療事故法律制度。讓醫(yī)護(hù)人員從意識(shí)上重視起來(lái)，明確病案質(zhì)量不僅是對(duì)患者負(fù)責(zé)，也是對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)，更是對(duì)自己負(fù)責(zé)。醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)醫(yī)院相關(guān)的規(guī)章制度按照要求書寫患者病案，患者在出院前醫(yī)護(hù)人員要再次檢查患者的病案。此外，醫(yī)院要明確各個(gè)部分的責(zé)任，患者在進(jìn)行治療時(shí)要堅(jiān)守\"醫(yī)生責(zé)任制\"層層把關(guān)，力求每份病案做成一份合格的病案。

2.2發(fā)揮病案管理組織的職能作用 醫(yī)院要建立完善的病案質(zhì)量檢查制度，醫(yī)院可以定期安排相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)患者的病案進(jìn)行定期檢查，將病案中出現(xiàn)的一些問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋、整改，對(duì)于嚴(yán)重的病案醫(yī)院要對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行批評(píng)和懲罰。此外，醫(yī)院要嚴(yán)格控制患者病案的返修，這樣既能夠防止患者病案失真，同時(shí)還能夠保證病案的質(zhì)量。

2.3嚴(yán)格病案質(zhì)量控制的獎(jiǎng)懲制度 為了提高醫(yī)院的病案質(zhì)量，可以將醫(yī)護(hù)人員的病案指標(biāo)與患者的薪資、報(bào)酬等聯(lián)系在一起，醫(yī)院要建立嚴(yán)格的病案獎(jiǎng)懲制度，且在執(zhí)行過(guò)程中要做到公平、公開(kāi)。此外，醫(yī)院還可以將病案質(zhì)量與醫(yī)護(hù)人員晉升、聘任等相關(guān)聯(lián)，把患者的病案質(zhì)量納入到醫(yī)護(hù)人員個(gè)人考評(píng)中。

3 結(jié)語(yǔ)

病案是醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一管理的依據(jù)，也是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷和進(jìn)一步治療的依據(jù)。同時(shí)，病案還是反映一個(gè)醫(yī)院管理，醫(yī)療水平的指標(biāo)，也是醫(yī)院考核醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療水平及其工作績(jī)效的主要依據(jù)。它能夠體現(xiàn)醫(yī)院\"以患者為中心\"的宗旨意識(shí)。因此，病案質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要部分，醫(yī)院只有采取有效的措施提高患者的病案質(zhì)量，把握病案質(zhì)量管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)（抓住主要矛盾），才能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，降低醫(yī)療事故發(fā)生率，推動(dòng)醫(yī)院又好又快的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]李映素，朱治啟，陳幼然.三級(jí)質(zhì)控法和PDCA循環(huán)法在病案質(zhì)量控制的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2008，04：9-10.

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[3]王磊，葛惠賢，孟麗華，等.通過(guò)病案質(zhì)量分析提高醫(yī)療管理質(zhì)量[J]中國(guó)病案，2005，09：17-18.

編輯/哈濤