腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術中68例臨床應用

摘要：目的 探討腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術的臨床應用價值。方法 回顧性分析我院2011 年2 月～2013年8 月68 例腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術患者的臨床資料。結果 68例患者均順利完成保膽取石術，平均手術時間75 min，術中平均出血量30 mL，除3 例發生切脂肪液化外無其他手術并發癥發生，1 年內隨訪無復發。結論 采用腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石，是一種安全的微創手術治療方法，具有保留膽囊、創傷小、美容效果好的優點。

關鍵詞：膽囊結石；腹腔鏡；膽道鏡；保膽取石術

膽囊結石在我國的發展率不斷增加，已經成為一種常見病，多發病。隨著外科技術的發展，應用腹腔鏡行膽囊切除術（LC術）現已成為了膽囊結石患者首選的治療方式。但 LC術后各種并發癥（ 尤其是醫源性膽管損傷） 也逐漸引起人們的重視。隨著深入研究，越來越多的學者呼吁保留功能良好之膽囊。我院2011 年2 月～2013年8 月對68例膽囊結石患者采取腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術，積累了一定的經驗，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者男36 例，女32 例；年齡24～81歲，平均40.2歲。單發結石46例，多發結石22 例。結石最大直徑3.4cm。病史1 w～3年，平均1.2年。有臨床癥狀者48 例，無臨床癥狀者20例。全部病例無膽囊炎急性發作史，無全身器質性疾病及各實質臟器功能受損，無腹腔鏡手術禁忌證，均有明確保膽意愿，術前B 超檢查證實膽囊大小、形態基本正常，無膽囊畸形及膽囊萎縮，膽囊壁厚<0.4 cm，不合并膽總管結石； 對于年齡超過50歲或為多發結石的患者術前行B 超檢查了解膽囊收縮功能，本組資料中有42 例行術前B 超檢查了解膽囊收縮功能，其脂肪餐后膽囊收縮體積均>1/3。

1.2方法 全麻，臍下穿刺建立CO2氣腹后置入腹腔鏡觀察，若腹腔內及膽囊無明顯病變，于肋緣下膽囊底體表投影處做2.5～4.0 cm切口，逐層切開腹壁直至腹膜，用大號止血鉗穿透腹膜并將膽囊底提至切口處，于底部切開膽囊壁約0.8～1.0 cm（若結石大，可適當延長膽囊壁切口） ，縫置牽引線并止血，插入纖維膽道鏡，吸盡膽汁并注入生理鹽水清洗視野，膽道鏡觀察下以取石網套取結石，取凈后再次以纖維膽道鏡仔細檢查，確認無結石或其他病變殘留、膽囊管通暢及膽汁返流良好后退出膽道鏡，以4-0可吸收線全層連續外翻縫合膽囊壁切口，外層漿肌層包埋。縫合肋緣下切口，重建氣腹，腹腔鏡觀察無漏膽及出血，腹腔臟器無損傷，腹腔內無積液后，排空氣腹，退出觀察鏡，縫合臍下切口。術后常規應用抗生素，次日可下床活動并進半流質飲食，術后3～4 d出院，口服熊去氧膽酸2～3個月。

2結果

68 例患者均順利完成保膽取石術，手術時間55～100 min，平均75 min。術中出血50～100 mL，平均 75 mL。無1例發生漏膽、感染、出血等并發癥，僅3 例術后切口脂肪液化，經換藥后愈合。有臨床癥狀者，術后癥狀均明顯緩解或消失。68 例患者均治愈出院。術后3、6、12 個月均行彩超檢查1 次，均無復發。

3討論

保膽取石術經歷了膽囊造瘺取石術、經皮膽道鏡碎石清除術和膽道鏡保膽取石術3 個階段[1]。膽囊造瘺取石術結石復發率太高，目前僅用于無法行膽囊切除而病情不允許繼續保守的急危病例。經皮膽道鏡碎石清除術因其所用的硬性膽囊鏡不能彎曲，術后結石殘留率較高，因而逐漸被廢棄。纖維膽道鏡彌補了硬性膽囊鏡的缺點，末端可彎曲，能全面探查膽囊內部的情況，并允許使用取石網籃進行微創取石，大大提高了保膽取石的成功率，降低了復發率和并發癥率[2]。

保膽取石術的優缺點：①保留了膽囊的功能，有效降低了脂肪瀉、膽汁返流性胃炎及胃腸功能紊亂的發生率，并可能減少遠期罹患結腸癌的機會[3]。②安全，并發癥少而輕，避免了醫源性膽管損傷、血管損傷及胃腸道的損傷[4]。

保膽取石術的適應證：①膽囊功能良好[5]，這是保膽取石術的必備條件。可通過口服膽囊造影顯影良好、B 超顯示膽囊壁光滑且無明顯增厚、脂肪餐后膽囊收縮>1/3等指標來反映。我們對于年齡超過50 歲或為多發結石、有保膽意愿的患者術前均行B 超檢查了解膽囊收縮功能，若脂肪餐后膽囊收縮體積<1/3，則不建議行保膽手術。②無癥狀或癥狀輕微、病史較短、無膽囊炎急性發作史者。③結石數量較少、體積較小者（ 單枚結石長徑<2.5 cm為宜）[6]。④有明確保膽意愿，能理解手術并發癥并接受結石復發可能性者。

術后注意事項：①早期恢復飲食，并注意調整患者的飲食結構和生活習慣，改善胃腸道功能。②改善膽道動力，減少膽汁淤積，加速膽流，預防結石復發，需口服熊去氧膽酸、膽舒等藥物[7]。③術后定期復查膽囊彩超，嚴格隨訪制度。

內鏡微創保膽取石簡單、安全，是治療膽囊結石的一種可供選擇的微創治療方法，但應嚴格掌握手術指征，術中操作需規范，術后應堅持定期檢查及隨訪，預防結石復發。

參考文獻：

[1]鄒一平，蕭蔭祺.保膽取石術有關問題的探討[J].中華肝膽外科雜志，2009，15（ 1）：1-3.

[2]張寶善，劉京山.內鏡保膽取石術的討論[J].中華消化外科雜志，2009，8（6）：406-408.

[3]榮萬水.內鏡保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術對患者生存質量的影響[J].中國內鏡雜志，2003；9（8）：23-25.

[4]張禹.膽囊結石治療的新趨向[J].中國鄉村醫藥雜志，2009，16（1）：4-5.

[5]張寶善.內鏡微創保膽取石術治療膽囊結石[J].中國內鏡雜志，2002，8（7）：1-4.

[6]榮萬水.微創膽囊切開取石術的臨床評價[J].中國內鏡雜志，2003，8（5）：21-23.

[7]韓天權，張圣道.保膽取石術后膽石的復發及預防[J].中華肝膽外科雜志，2009，15（ 1）：4-5.

編輯/肖慧