高齡患者腹腔鏡膽囊切除術后的呼吸道管理

摘要：目的 研究高齡患者腹腔鏡膽囊切除術后的呼吸道管理。 方法 選取2010年1月～2013年1月我院行腹腔鏡膽囊切除術的高齡膽囊結石患者36例，將其隨機分為護理組及對照組，分別給予呼吸道管理及基礎護理，觀察兩組患者術后恢復情況。結果 護理組患者的住院時間、抗生素使用時間、排氣時間、血象恢復時間、體溫恢復時間均明顯短于對照組，且未出現切口感染病例，對照組發生切口感染4例，占10.3%。上述差異明顯（P<0. 05）。結論 給予全面的術后呼吸道管理，能夠減少痰液，保持呼吸通暢，加快患者的術后恢復時間，提高手術治療效果，同時還可有效防止各種并發癥的發生。

關鍵詞：高齡患者；腹腔鏡膽囊切除術；呼吸道管理

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是膽道外科常用的手術，區別于傳統的開腹膽囊切除術針對性差、創傷大、傷口愈合慢、易出現并發癥，導致患者痛苦大、術后恢復不良的問題，該術式越來越廣泛應用于臨床。為熟練掌握LC手術適應癥，及其與常規開腹膽囊切除術優勢，選取我科收治的85例膽囊疾病患者需行膽囊切除患者加以對照比較。近年來，隨著我國人口老齡化問題的不斷突出，老年膽囊疾病患者的數量也越來越多，據統計，80歲以上高齡膽結石患者比例高達27%[1]。高齡患者患病后通常多選擇接受腹腔鏡膽囊切除術，目的在于得到徹底治療，以獲得較高的生活質量。據筆者臨床實踐發現，在圍手術期給予高齡膽囊疾病患者有效的呼吸道護理，可顯著提高手術質量，同時能夠有效避免引發術后并發癥，現將臨床體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選取2010年1月～2013年1月我院收治的高齡膽囊結石患者共85例，患者年齡79～98歲，平均年齡82.7歲，包括4例年齡大于90歲；所有患者均曾出現右上腹部疼痛，膽囊結石的確診均行腹部B超診斷，因急性發作住院者7例，伴有劇烈疼痛并嚴重影響日常生活者32例；入院前合并內科基礎病癥者16例，占18.8%，合并糖尿病、心臟病、高血壓等2種以上并發癥者56例，占65.9%；所有患者中行腹腔鏡膽囊切除36例，占42.35%；將36例手術患者隨機分為護理組及對照組，兩組各18例，兩組患者的一般資料比較無明顯差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1術前準備 手術前，給予所有患者呼吸功能及超聲心電圖常規檢測，發現問題后會同麻醉醫師及內科專家進行診斷，分析患者是否適合切除手術治療[2]。合并高血壓患者術前將舒張壓控制在100mmHg以下，手術當天清晨可斷續口服降壓藥物；對于合并冠心病患者，術前停用洋地黃及抗凝血藥物2d；慢性腎功能障礙者，術前給予補液、利尿藥物，改善血液生化指標；對于合并糖尿病患者，術前須控制空腹血糖低于10mmol/L；合并肝硬化患者，術前給予補充白蛋白和護肝措施；對于合并呼吸系統疾病的患者，禁煙，病情嚴重者給予平喘、祛痰、消炎藥物。

1.2.2方法 兩組患者術前均給予抗炎、解痙及補液治療，并禁食、放置胃管以減少胃脹氣。觀察組常規臥位麻醉。采用四孔法建立人工氣腹。先清理膽總管前壁組織，游離膽囊管和膽囊動脈，辨認三管關系，用可吸收夾夾閉膽囊動脈并電凝切斷。手術麻醉方法采用硬膜外麻醉，患者取左側臥位，將頭部墊高，氣腹壓為8～10mmHg[3]。于右肋緣下、劍突下及臍部行三孔法切口，手術醫師采用抓鉗牽拉使術野充分暴露，同時采用超聲刀解剖膽囊三角及膽囊后三角，若膽囊內壓過大可采用膽囊穿刺進行降壓，采用鈦夾鉗將膽囊動脈及膽囊管夾緊后切斷，采用燒灼法對膽囊床進行止血。術后根據患者的實際情況及手術效果決定引流管的放置與否。

1.2.3術后處理 患者術后均被送入重癥護理病房，并留置鎮痛泵給予鎮痛24h，嚴密監測患者各項生命特征，各指標恢復正常后轉入普通護理病房。

護理組患者給予基礎治療和護理的同時根據制定的呼吸系統護理方案進行護理，內容包括：①咳嗽指導：患者術后通常伴有較重的心理負擔，多因精神過度緊張和疼痛而害怕咳嗽，極少主動咳嗽。護理人員在給予患者思想疏通的同時指導其正確的咳嗽方法，教會患者咳痰及深呼吸方法。護理人員可協助患者按壓術側胸廓，從而緩解咳嗽時引發的疼痛。必要時可用手指刺激非手術側天突穴，以誘使其咳嗽[4]。②藥物刺激咳嗽排痰：若患者無力咳嗽或不能有效排痰，可在4ml生理鹽水內加入4萬u慶大霉素，用中指及食指找準氣管后，于環甲軟骨下1～3環軟骨間進行局部消毒，取兩環骨之間頸正中線，用注射器刺入1～3cm，先抽注射器，若抽出的為氣泡則可注入藥物，當患者產生劇烈咳嗽可停止注藥，3～4次/d。③氣管切開及輔助呼吸：術后當患者出現以下情況時需給予氣管切開及輔助呼吸：患者肺功能明顯下降，氣管內痰潴留增多，不能進行咳嗽排痰，采用纖維支氣管鏡給予吸痰數日后效果不明顯者；出現呼吸困難，明顯缺氧，PaCO2高于50mmHg，PaO2低于60mmHg，SaO2低于70%，同時CO2潴留明顯者。給予氣管切開后，可有效降低呼吸道阻力，增加通氣量，改善患者呼吸狀況，同時方便吸痰，預防死腔。術后嚴密監測患者動脈血氧及心電圖，并以此對呼吸機氣體濕度及頻率進行調整。按照氣管切開及輔助呼吸有關護理方法給予全面的臨床護理。

1.3觀察指標[5] 觀察和記錄所有患者的住院時間、抗生素使用情況、術后排氣時間、血象、體溫等，觀察患者切口感染情況。

1.4統計學方法 數據分析采用SPSS11.0，計數資料以χ2進行檢驗，計量資料以t進行檢驗。

2 結果

兩組圍手術期情況比較發現，腹腔鏡組及傳統手術組患者手術并發癥均為膽漏、肝管損傷、出血、感染等，腹腔鏡組患者并發癥少于傳統手術組。腹腔鏡組9例患者分別因粘連較重（ 5例），并發膽囊、橫結腸瘺（ 4例），中轉開腹手術治療。術后，護理組患者的住院時間、抗生素使用時間、排氣時間、血象恢復時間、體溫恢復時間均明顯短于對照組，且未出現切口感染病例，對照組發生切口感染4例，占22.2%。上述差異明顯（P<0. 05），具有統計學意義。

3討論

膽囊炎及膽囊結石是常見病、多發病，手術切除膽囊是其主要治療措施。與傳統膽囊切除術相比，腹腔鏡膽囊切除術有明顯的優勢： 腹腔鏡可在切除膽囊的同時探查其他腹腔臟器，如有病變可一并切除，而且符合傳統膽囊切除術適應證的患者均適宜腹腔鏡膽囊切除術，尤其是肥胖的患者； 腹腔鏡膽囊切除術患者并發癥少，隨著腹腔鏡技術的發展，術中畫面清晰度增高，對解剖結構的辨認起到了非常大的作用，尤其是膽囊三角區的解剖結構，降低了術后并發癥的發生，腹腔鏡膽囊切除術中的難點是膽囊三角解剖結構的正確辨認，膽囊三角也稱Calot三角，由膽囊管、肝總管及肝下緣組成，膽囊動脈、肝右動脈、副肝右管再次穿行，易在手術中因受損形成膽漏或出血。膽囊三角的充分顯露是安全進行腹腔鏡膽囊切除術的前提，當該區粘連嚴重、手術視野顯示不清時，可中轉開腹手術或行膽囊大部切除術、放置引流。本研究中4例患者因粘連嚴重、手術困難轉為開腹手術。既往有腹部手術史的患者在進行腹腔鏡膽囊切除術前要進行充分評估，詳細詢問患者病史，確定上次手術的臟器、手術入路，若術前評估患者腹腔粘連較重，應建議患者進行開腹手術，以免腹腔鏡術中轉為開腹手術，增加患者的負擔和延長手術時間。腹腔鏡膽囊切除術對患者創傷小、術后腸功能恢復快，縮短了患者住院時間，減少了患者痛苦及經濟負擔，值得在臨床推廣。隨著我國老年人口數量的快速增加，高齡膽囊結石患者數量呈現逐年上升趨勢，并且已成為高齡人群的多發病。臨床治療高齡膽囊結石最為有效的方法為腹腔鏡膽囊切除術，但由于高齡患者體質較弱，各器官功能明顯衰退，特別是患者的心、肺、腎及呼吸功能明顯退化，并且多數高齡患者均伴有糖尿病、冠心病、高血壓及慢性支氣管炎等常見的慢性基礎疾病，給手術治療帶來很大風險。手術治療高齡膽囊結石必須綜合考慮患者的身體狀況，術前要對患者進行全面的身體檢測，并連同有關醫師進行會診，確保患者可耐受手術治療后方可制定手術方案。

熟練手術操作是腹腔鏡膽囊切除術成功的關鍵，術中良好的麻醉、監護是手術成功的保障，良好的麻醉能保證有良好的手術操作空間，術后氣管插管應盡量早拔除。建立氣腹時應緩慢進氣，在不影響手術操作的前提下，盡量降低氣腹壓力，一般控制在10 mm Hg左右，以減少氣腹對膈肌及呼吸功能的影響。

手術治療給患者的呼吸系統帶來一定影響，使得術后分泌物增多，呼吸功能下降，特別是對于高齡患者及患有慢性呼吸系統疾病的患者，給予全面的術后呼吸道管理，能夠減少痰液，保持呼吸通暢，加快患者的術后恢復時間，提高手術治療效果，同時還可有效防止各種并發癥的發生。

參考文獻：

[1] 王麗宏. 高齡患者膽囊手術圍手術期的護理[J]. 當代醫學. 2009（02） ：55-56.

[2] 江秀，熊成敏. 高齡患者行腹腔鏡膽囊切除術的護理[J]. 檢驗醫學與臨床. 2010（24） ：257-258.

[3] 蔡國英. 腹腔鏡膽囊切除術后的護理及觀察[J]. 護士進修雜志. 1994（04） ：69-70.

[4] 王曉鶯. 高齡患者行腹腔鏡膽囊切除術的護理[J]. 上海護理. 2005（05） ：223-224.

[5] 樂桂蓉. 腹腔鏡膽囊切除術后超聲追蹤觀察[J]. 放射學實踐. 1994（04） ：107-108.

[ 6] 李富榮。腹腔鏡下復雜困難膽囊切除術182 例手法技巧的探討[J]. 腹腔鏡外科雜志， 2002， 7（ 2）：71.編輯/王海靜