未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞臨床處理方法的探討

摘要：目的 探討未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞的臨床處理方法，為臨床處理提供參考方案。方法 將我院2009年2月～2014年2月門診進(jìn)行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查確診為未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞的345例患者作為觀察對(duì)象，將其隨機(jī)分為甲、乙、丙三組：甲組124例患者3個(gè)月后再次進(jìn)行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查；乙組113例患者在宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查完畢后聯(lián)合高危型人乳頭瘤病毒檢查；丙組108例患者在宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查完畢后聯(lián)合陰道鏡檢查并活檢。比較三組不典型鱗狀上皮細(xì)胞患者宮頸上皮內(nèi)瘤變的檢查情況。結(jié)果 甲組細(xì)胞學(xué)異常的CIN檢出率為54.05%，細(xì)胞學(xué)正常的CIN檢出率為6.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=8.81，P<0.05）；乙組HPV陽性中CIN檢出率為43.90%，HPV陰性中未檢查出CIN；丙組108例患者直接進(jìn)行陰道鏡活檢CIN的檢出率為29.63%；未發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌；甲組方法預(yù)測(cè)ASCUS中宮頸高級(jí)別病變（CIN≥Ⅱ以上）的靈敏度為73.9%，特異性為72.8%，陰性預(yù)測(cè)值為97.7%，陽性預(yù)測(cè)值為26.4%，乙組這一比例分別為100.0%、65.8%、100.0%、26.7%，經(jīng)ROC分析，在拐點(diǎn)處兩種方法預(yù)測(cè)ASCUS患者中宮頸高級(jí)別病變的準(zhǔn)確性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)高危人群或依從性差人群需進(jìn)行高危HPV檢測(cè)或陰道鏡活檢，并做好ASCUS患者的個(gè)性化管理。

關(guān)鍵詞：不典型鱗狀上皮細(xì)胞；人乳頭瘤病毒；液基細(xì)胞學(xué)檢查

篩檢過程中經(jīng)常出現(xiàn)的宮頸細(xì)胞學(xué)異常通常是未明確診斷意義的非典型鱗狀細(xì)胞（Atypical Squamous Cells of Undetermined Signification， ASCUS），ASCUS可能蘊(yùn)藏著進(jìn)一步病變，也可能是反應(yīng)性變化，為此給臨床醫(yī)師診斷帶來了難題[1]。本文比較ASCUS后進(jìn)行宮頸液基細(xì)胞學(xué)（Thinprep Cytologic Test， TCT）復(fù)查、高危型人乳頭瘤病毒檢查（High-risk human Papillomavirus， HPV）和陰道鏡檢查及活檢三種檢查方法在ASCUS中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院門診2009年2月～2014年2月接受TCT檢查確診為ASCUS的345例患者作為觀察對(duì)象，全部觀察對(duì)象均簽署知情同意且自愿加入研究，排除盆腔放射治療患者、宮頸手術(shù)史患者、宮頸切除史患者及妊娠患者。將其隨機(jī)分為甲、乙、丙三組：甲組124例，年齡21～69歲，平均（34.8±8.4）歲，3個(gè)月后再次進(jìn)行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查；乙組113例，年齡20～72歲，平均（35.1±9.1）歲，在宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查完畢后聯(lián)合高危型人乳頭瘤病毒檢查；丙組108例，年齡22～67歲，平均（34.8±8.2）歲，在宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查完畢后聯(lián)合陰道鏡檢查并活檢。甲、乙兩組在進(jìn)行完再次TCT檢查及HPV檢查后行陰道鏡檢查并活檢。全部患者檢查均在月經(jīng)干凈后5d進(jìn)行，檢查前48h禁止陰道操作和性生活。經(jīng)比較，三組觀察對(duì)象的年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 TCT檢測(cè) 采用液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）技術(shù)制片和2011年TBS（The Bethesda System）分級(jí)a標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.2.2 HPV檢測(cè) 采用專用HPV采樣刷順時(shí)針或逆時(shí)針方向在宮頸口旋轉(zhuǎn)3-5圈，將樣本留置存儲(chǔ)瓶內(nèi)，采用美國Digence公司的HPV-DNA雜交捕獲II代實(shí)驗(yàn)檢測(cè)，該技術(shù)可同時(shí)對(duì)21種HPV基因型進(jìn)行分型檢測(cè)，其中包括5種低危亞型：44、42、43、11、6型，13種高危亞型：68、59、58、56、52、51、45、39、35、33、16、31、18型，3種中國人群常見亞型：CP8304、66、53型，（HPV-DNA）<1.5pg/ml時(shí)定義為陰性，（HPV-DNA）≥1.5pg/ml時(shí)定義為陽性。

1.2.3陰道鏡檢查 由專門培訓(xùn)過的醫(yī)師進(jìn)行檢查操作，鏡下取宮頸活檢，病理檢查結(jié)果為確切診斷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，采用敏感性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、靈敏度指標(biāo)評(píng)價(jià)HPV檢測(cè)和復(fù)查細(xì)胞學(xué)在分流ASCUS患者中的診斷價(jià)值，顯著性水平a=0.05。

2結(jié)果

2.1甲組患者復(fù)查TCT情況 甲組124例患者3個(gè)月后復(fù)查TCT，結(jié)果87例為正常，37例為細(xì)胞學(xué)異常，其中包括ASCUS21例、LSIL12例和HSIL 4例。對(duì)124例患者均進(jìn)行陰道鏡活檢，未發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌。細(xì)胞學(xué)正常的CIN檢出率為6.89%，細(xì)胞學(xué)異常的CIN檢出率為54.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=8.81，P<0.05）；高級(jí)別CIN的檢出率分別為2.30%和29.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2乙組HPV檢測(cè)情況 乙組113例患者檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陽性者41例，占36.28%，陰性者72例，占63.72%，全部患者經(jīng)陰道鏡活檢未發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌，HPV陽性中CIN檢出率為43.90%，高級(jí)別CIN檢出率為24.39%，HPV陰性中未檢出CIN，見表2。

2.3 丙組陰道鏡檢查結(jié)果及不同檢測(cè)方法預(yù)測(cè)宮頸高級(jí)別病變的價(jià)值 丙組108例患者進(jìn)行陰道鏡活檢后發(fā)現(xiàn)宮頸炎76例，CIN I 11例，CIN II 12例，CIN III 9例，CIN的檢出率為29.63%；宮頸高級(jí)別病變占19.44%，未發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌。 經(jīng)計(jì)算，甲組方法預(yù)測(cè)ASCUS中宮頸高級(jí)別病變的靈敏度為73.9%，特異性為72.8%，陰性預(yù)測(cè)值為97.7%，陽性預(yù)測(cè)值為26.4%，乙組這一比例分別為100.0%、65.8%、100.0%、26.7%，經(jīng)ROC分析，在拐點(diǎn)處兩種方法預(yù)測(cè)ASCUS患者中宮頸高級(jí)別病變的準(zhǔn)確性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3討論

在全球范圍內(nèi)，宮頸癌的發(fā)病率是婦女中僅次于乳腺癌的第二位惡性腫瘤，自上世紀(jì)40年代，巴氏提出5級(jí)分類法，通過子宮頸癌的早期篩檢，全球的宮頸癌發(fā)病率和死亡率逐漸呈下降趨勢(shì)[2]。目前，宮頸癌已經(jīng)成為唯一一個(gè)能夠通過醫(yī)學(xué)干預(yù)降低其發(fā)病率和死亡率的惡性腫瘤，該病的癌前病變階段會(huì)在宮頸細(xì)胞學(xué)方面出現(xiàn)異常，因此通過對(duì)宮頸細(xì)胞的篩檢有助于臨床醫(yī)師采取及時(shí)的醫(yī)學(xué)干預(yù)措施降低宮頸癌發(fā)生[3]。隨著TBS分類（The Bethesda System， TBS）報(bào)告系統(tǒng)和液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)（Thinprep Cytologic Test， TCT）的改進(jìn)，宮頸癌早期篩檢技術(shù)又進(jìn)入了新臺(tái)階。ASCUS是一項(xiàng)細(xì)胞病理學(xué)術(shù)語，其診斷的準(zhǔn)確性是建立在診斷系統(tǒng)和檢測(cè)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上的，目前TBS系統(tǒng)和TCT檢查是臨床應(yīng)用廣泛的檢查技術(shù)，特別是液基細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)和TBS報(bào)告的應(yīng)用，大大提高了宮頸癌癌前病變的檢出率，從而讓宮頸癌有可能通過醫(yī)學(xué)干預(yù)成為可以防治的惡性腫瘤[4]。ASCUS作為宮頸細(xì)胞學(xué)檢查中常見的細(xì)胞類型，其產(chǎn)生與癌癥、CIN、制片不良、炎癥刺激等多方面因素有關(guān)，但臨床并未有足夠的證據(jù)證明ASCUS包括HPV感染[5]。為此，ASCUS是臨床醫(yī)生難以準(zhǔn)確診斷和確定治療策略的細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果，岑堅(jiān)敏等人的研究結(jié)果認(rèn)為細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUS的CIN檢出率為8.86%～28.27%，本研究中丙組患者CIN檢出率為29.63%，基本與芩堅(jiān)敏的研究結(jié)論相符。

本研究中，對(duì)ASCUS患者3個(gè)月后復(fù)查的結(jié)果顯示，其細(xì)胞學(xué)正常的CIN檢出率為6.89%，細(xì)胞學(xué)異常的CIN檢出率為54.05%，高級(jí)別CIN的檢出率分別為2.30%和29.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），因此可以認(rèn)為復(fù)查TCT是分流ASCUS的有效方案。

目前，HPV已被世界公認(rèn)為引起CIN和宮頸癌的危險(xiǎn)因素，Munoz M等人的研究結(jié)果認(rèn)為，HPV-DNA雜交捕獲II代實(shí)驗(yàn)檢測(cè)，對(duì)高危型HPV陽性患者具有較高的宮頸病變檢出率，同時(shí)可減少不必要的陰道鏡檢查[6]。本文對(duì)113例患者進(jìn)行HPV-DNA雜交捕獲II代實(shí)驗(yàn)檢測(cè)，HPV陽性中CIN檢出率為43.90%，高級(jí)別CIN檢出率為24.39%，HPV陰性中未檢出CIN，與岑堅(jiān)敏等人的研究結(jié)論基本一致，因此對(duì)于育齡婦女，高危型HPV檢測(cè)是非常有效的檢測(cè)手段[7]，是分流ASCUS的重要方法之一。

由于宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)逐漸變化的過程，對(duì)ASCUS患者既要盡量減少過度診療，又要提高重視。有研究認(rèn)為高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生及宮頸高級(jí)別病變發(fā)生的必然條件，通過高危型HPV檢測(cè)可分流ASCUS患者，但陽性預(yù)測(cè)值和特異性較低[8]，蘇韻華等人認(rèn)為對(duì)于某些假陽性患者，感染HPV后，病毒可在8～10個(gè)月后由患者宮頸的自凈功能自行消除，同時(shí)不引起惡變[9]。與ASCUS患者3個(gè)月后復(fù)查TCT相比，高危型HPV檢測(cè)的敏感性高，但特異性低，復(fù)查TCT敏感性較高危型HPV檢測(cè)低，但特異性較高。綜合分析認(rèn)為3個(gè)月后復(fù)查TCT和高危型HPV檢測(cè)對(duì)宮頸高級(jí)別病變?cè)\斷的價(jià)值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。在進(jìn)行ASCUS患者的檢查中，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化管理，根據(jù)不同人群選擇不同檢查方法，對(duì)高危人群或依從性差人群，需采取高危型HPV檢測(cè)或陰道鏡活檢以明確診斷，及時(shí)做出處理。

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編輯/申磊