人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間不穩定型骨折32例臨床研究

摘要：目的 觀察人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間不穩定型骨折的臨床療效。方法 選擇2008年1月～2013年6月，我院收治老年性股骨轉子間不穩定型骨折患者63例，分別應用人工股骨頭置換32例，DHS內固定31例，二種方法進行治療。結果 兩組比較，人工股骨頭置換組手術時間、住院時間、下地活動時間短；人工股骨頭置換組術中失血少，DHS組多；Harris評分高，優良率達到90.63%，與對照組相比，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 與DHS內固定比較而言，人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間不穩定型骨折，手術時間和住院時間較短，下地活動時間較快，創傷較小，術中出血量較少，并發癥較少。

關鍵詞：老年；雙極人工股骨頭置換；股骨轉子間；不穩定型骨折；內固定

中圖分類號：R687.3 文獻標志碼：A

股骨轉子間不穩定型骨折通常指后內側的大骨折塊，反轉子間骨折或者多個骨折塊，雖然經過固定和復位，骨折還是不穩定，而且會由于軸向負荷而產生塌陷。股骨轉子間穩定型骨折，通常指后內側皮質骨折發生在一個平面上，并且在復位后還能抵抗壓應力卻不會再次移位。與股骨頸骨折相比較而言，股骨轉子間骨折更易發生于高齡人群。老年人易受骨質疏松和醫療環境的影響，行動較緩慢，粉碎性、不穩定骨折的發生率越來越高，這與人口老齡化是成正相關的[1]。2008年1月～2013年6月，我院收治老年性股骨轉子間不穩定型骨折患者63例，分別應用人工股骨頭置換32例，DHS內固定31例，二種方法進行治療。本研究將這部分病例的臨床療效及并發癥進行比較分析，為臨床治療老年性股骨轉子間不穩定型骨折總結一些經驗。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院2008年1月～2013年6月采用不同手術方法治療并資料完整的老年股骨轉子間不穩定型骨折患者63例，男43例、女25例；年齡65～88歲，平均76.8歲。入院后均暫行皮牽引制動，了解患者傷前情況。對雙側髖關節正側位X光片檢查后分析其骨折類型，以X線片為基礎，確診為股骨轉子間不穩定型骨折，所有患者傷前均行走自如，無髖部疼痛。

1.2分組

1.2.1人工股骨頭置換組（觀察組） 共32例，男21例，女11例；年齡（75.2±6.3）歲。走路時摔傷28例，車禍傷4例，均為新鮮骨折。同時存在內科方面疾病24例（80.0%），包括慢性支氣管炎、高血壓、腦血管阻塞、冠狀動脈硬化、二型糖尿病等。骨折類型Evans分型：IIIA型7例，IIIB型11例，IV型14例。

1.2.2 DHS固定組（對照組） 共31例，男19例，女12例；年齡（76.1±6.4）歲。走路時摔傷28例，車禍傷3例，均為新鮮骨折。伴內科疾病23例（74.2%），包括高血壓、慢性腎衰、糖尿病、貧血等。骨折類型Evans分型：IIIA型6例，IIIB型12例，IV型13例。

兩組患者Evans分型情況比較，差異未見統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.3納入標準 髖關節局部或全身無感染；年齡>65歲；傷前能行走自如；骨折按Evans分型為IIIA型、IIIB型、IV型，不穩定型[2]。

1.4排除標準 髖關節化膿感染或全身存在感染；年齡<65歲；傷前不能行走；骨折按Evans分型為穩定型[3]。

1.5方法

1.5.1觀察組 患者取健側臥位，髖關節后外側Gibson切口入路，顯露患者股骨頭及股骨頸，取出股骨頭。股骨大、小粗隆骨折盡可能采用張力帶或鋼絲捆扎復位。根據術前模板選定試模，股骨與髖臼間無碰撞及脫位發生。全部病例均采用骨水泥型雙極人工股骨頭假體，標準骨水泥技術，調拌骨水泥注入髓腔以小轉子或股骨粗線為參照確定股骨假體15°前傾角以大轉子頂點與股骨頭中心在同一水平確定股骨頭的高度。參照并維持股骨距，將人工股骨柄植入，去除多余骨水泥。待骨水泥固定好后，再次進行人工股骨頭試模，進行雙極股骨頭安裝，復位，常規縫合。滿意后留置負壓引流管，關閉切口[4]。

1.5.2對照組 全麻狀態下，患者仰臥于牽引床上，進行牽引復位。取髖外側縱行切口，顯露患者股骨頭及股骨頸，用1枚克氏針進行前傾角定位，在股骨頭關節面下10 mm處穿入導針。確定導針位置良好，再測量、選擇相匹配的 DHS 主釘，擰入髁螺釘，安裝側鋼板到位，然后擰入加壓螺釘。確定骨折復位及加壓滿意，擰入輔釘增加其穩定性[5]。

1.6術后處理 術后密切監測患者的生命體征。固定患肢于中立位，輕度外展；為預防感染和下肢深靜脈血栓，兩組患者術后均使用抗菌藥物和抗凝劑，并進行對癥處理[6]。

1.7療效評定標準 評定標準為Sanders髖關節創傷股骨轉子間不穩定型骨折，內容包括行走的步態、疼痛程度、功能、日常生活的能力及術后放射線的評估，分為差、良好和良好[7]。

1.8統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統計學處理，所取得的數據采用均數±標準差表示。計量資料采用t檢驗處理，計數資料采用χ2檢驗處理，P值<0.05認為差異有統計學意義。

2結果

兩組患者均順利完成手術。術后患者的切口均Ⅰ期愈合，未發現切口感染。兩組患者術中出血量、下地活動時間、住院時間和手術時間見表1。功能優良率比較，見表2。

兩組比較，與對照組相比，觀察組下地活動時間、住院時間和手術時間較短，術中出血量較少，差異有統計學意義（P<0.05）。

兩組比較，觀察組Harris評分高，優良率達到90.63%，與對照組相比，差異有統計學意義（P<0.05）。

老年股骨轉子間不穩定型骨折患者圖片

圖1 人工股骨頭置換術前 圖2 人工股骨頭置換術后

圖3 DHS固定術前 圖4 DHS固定術后

3討論

臨床股骨轉子間骨折較多見，治療方法也較多，既可以保守治療，也可以手術治療。手術方法包括關節置換術、髓內或髓外手術、外固定術等，但選擇手術方式的指導標準尚未統一。股骨轉子間不穩定型骨折，65歲以上的老年人好發，一般骨折在股骨頸基底以遠至小粗隆水平發生。老年人粗隆間部位的骨質脆而疏松，為海綿質骨，較容易發生骨折[8]。骨折按AO分型：A1.經轉子間簡單骨折；A1.1沿轉子間嵴；A1.2 通過大轉子；A1.3延伸至小轉子下；31-A2.經轉子間骨折，粉碎型；A2.1轉子間一個骨塊；A2.2轉子間多個骨塊；A2.3骨折線延伸至小轉子下；31-A3.反轉子間骨折：A3.1斜行簡單骨折；A3.2橫行簡單骨折；A3.3粉碎性骨折。A1.至A2.1.為為穩定性骨折，A2.2至A3.3為不穩定性骨折[9]。

因為設計上的原因，DHS由單枚螺釘固定股骨頸，導致抗旋轉作用弱。當股骨粗隆后、內側骨皮質被破壞其完整性時，特別是嚴重骨質疏松患者，DHS 固定術后更易發生骨折再移位，甚至髖內翻，有 16%～54%的發生率。總體來說，骨折內固定的穩定取決于五個因素：骨本身質量、發生骨折類型、復位情況、內固定的選擇方式以及內固定與骨的相關位置。醫生只能控制后面三種因素，因此制定治療計劃時還需考慮前兩種因素的影響。骨折復位很重要，要力求達到解剖復位[10]。

若患者出現骨質疏松嚴重、骨折粉碎程度較高，可行，但對于預期壽命較短、行動能力要求不強的高齡患者而言，人工股骨頭置換手術較大，必要性不足。若類風濕關節炎患者發生股骨轉子間骨折，則建議應用人工關節置換術。有文獻報道，在觀察到類風濕關節炎患者發生轉子間骨折的病例中，采用固定裝置有效率不到76%，并有骨不連和感染嚴重的情況。有理由確信，對較少發生的轉子間骨折骨不連、內固定失敗及病理性骨折而言，人工股骨頭置換是一種有效的補救方法[11]。

我們認為，與DHS內固定比較而言，人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間不穩定型骨折，手術時間和住院時間較短，下地活動時間較快，創傷較小，術中出血量較少，并發癥較少，值得臨床推廣。

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編輯/申磊