肝硬化失代償期患者護(hù)理體會(huì)

肝硬化是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用于肝臟而導(dǎo)致的彌漫性肝臟損害[1]。其病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、結(jié)締組織增生，致使正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。使肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，加重肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙。臨床上肝硬化可分為肝代償期和失代償期。肝硬化失代償期臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)消化出血，肝性腦病、感染、肝腎綜合征、電解質(zhì)酸堿紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。本病是我國(guó)常見疾病和主要死亡病因之一，因此得當(dāng)治療，精心護(hù)理尤為重要，本科于2009年1月～2012年11月收治的108例肝硬化失代償期患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

本院病例108例，男96例，女12例，年齡35～76歲，平均年齡48歲，平均住院32d，好轉(zhuǎn)96例，死亡12例。

2 護(hù)理

2.1一般護(hù)理

2.1.1休息與活動(dòng) 充足休息可減輕患者能量的消耗，減輕肝臟代謝的負(fù)擔(dān)，降低門靜脈壓力，增加肝血流量，有助于肝細(xì)胞的修復(fù)和改善腹水及水腫。代償期患者可參加輕體力工作，減少活動(dòng)量，防止勞累。失代償期患者應(yīng)適當(dāng)多臥床休息，視病情適量活動(dòng)，活動(dòng)以不感到疲勞、不加重癥狀為度。囑患者不宜長(zhǎng)期臥床，以免產(chǎn)生消化不良、情緒不穩(wěn)定等。臨床時(shí)盡量取平臥位，可抬高下肢。大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，減輕呼吸困難。

2.1.2營(yíng)養(yǎng)支持 既保證充足營(yíng)養(yǎng)又遵守必要的飲食限制是改善肝功能、延緩病情進(jìn)展的基礎(chǔ)措施。

2.1.2.1營(yíng)養(yǎng)支持的原則 以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食為原則，蛋白質(zhì)應(yīng)選用高生物效價(jià)的蛋白質(zhì)，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。出現(xiàn)肝功能損害顯著或肝性腦病先兆及血氨升高時(shí)應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加攝入量，并應(yīng)該選擇植物蛋白。避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，禁酒、禁用損害肝臟藥物。

2.1.2.2限制水鈉 進(jìn)水量限制在1000ml/d 左右。要求患者盡量少食用高鈉食物，如咸肉、醬菜等。限鈉飲食常使患者感到食物淡而無(wú)味，可適量添加檸檬汁、食醋等改善食品的調(diào)味以促進(jìn)食欲。

2.1.2.3營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè) 經(jīng)常評(píng)估患者的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況，包括每日的進(jìn)食種類和量，體重和實(shí)驗(yàn)室檢查有關(guān)指標(biāo)的變化。

2.1.3心理疏導(dǎo) 給患者以理解、同情和關(guān)心，耐心解釋肝硬化的有關(guān)知識(shí)，病情嚴(yán)重或因長(zhǎng)期住院出現(xiàn)焦慮、恐懼、消極悲觀等表現(xiàn)，甚至絕望的心理反應(yīng)。故常不配合治療或過分依賴醫(yī)護(hù)人員，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多與患者及家屬溝通，共同護(hù)理、保健措施，注重家庭的支持作用，指導(dǎo)患者家屬在情感上關(guān)心支持患者，從而減輕患者的心理壓力。引導(dǎo)患者正確應(yīng)付，鼓勵(lì)患者提出的問題，說出其內(nèi)心的感受和憂慮，與患者一起討論其可能面對(duì)的問題，醫(yī)護(hù)人員提供所能給予患者真誠(chéng)的安慰和支持等最大幫助，使患者樹立治療信心和生活勇氣，保持愉快的心情，安心休息，積極配合治療?；颊吲c那些患有同樣病情、治療效果好者多進(jìn)行溝通交流，充分利用榜樣作用增強(qiáng)信心。

2.2皮膚護(hù)理 患者的皮膚多有干燥、水腫、黃疸、瘙癢，局部抵抗力低下，注意避免抓撓，特別易受損和繼發(fā)感染。保護(hù)了患者皮膚，提高了患者舒適度。脂溶性維生素缺乏引起皮膚干燥，也是加重皮膚瘙癢的原因之一。室內(nèi)溫度以18 ℃～22 ℃，濕度為50%～60%為宜。每日可用溫水輕輕擦浴，保持皮膚清潔干燥，衣著宜寬大柔軟，吸汗好，柔軟舒適，忌用刺激性沐浴液及肥皂，沐浴后可用性質(zhì)柔和的潤(rùn)膚品，以減輕皮膚干燥和瘙癢。協(xié)助患者剪短指甲，必要時(shí)戴上手套。床褥應(yīng)平整、干燥、清潔，經(jīng)常更換體位，骨隆突處可用棉墊或氣圈墊起，受壓部位皮膚給予熱敷和適當(dāng)按摩，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善皮膚營(yíng)養(yǎng)代謝，以防發(fā)生壓瘡及繼發(fā)感染。

2.3腹水護(hù)理

2.3.1安置患者盡量取平臥位，以增加肝、腎血流，改善肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)、提高腎小球?yàn)V過率；大量腹水者宜取半臥位，以使膈肌下降，增加肺活量，減少肺淤血及減輕呼吸困難和心悸，臥床時(shí)抬高下肢，陰囊水腫者用拖帶托起陰囊，以利水腫消腫。長(zhǎng)期臥床者，避免長(zhǎng)時(shí)間局部受壓，可勤翻身，按摩骨突部，使用氣褥或氣墊交替托起受壓部位。

2.3.2.限制水鈉攝入，應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食，氯化鈉1.2～2.0g/d ，準(zhǔn)確記錄出入量，定期測(cè)量腹圍、體重、觀察腹水消退情況，教會(huì)患者正確的測(cè)量和記錄方法，以便自我護(hù)理和保健。

2.3.3.嚴(yán)重腹水患者，應(yīng)避免腹內(nèi)壓驟增的因素，如劇烈咳嗽、嘔吐、打噴嚏、用力排便等，以免誘致臍疝或加重臍疝。出現(xiàn)臍疝時(shí)注意局部皮膚保護(hù)，使用腹帶，防止臍疝破潰引起腹水外漏所致感染。

2.3.4.正確使用利尿劑和血漿、清蛋白。應(yīng)用利尿劑時(shí)需加強(qiáng)血清電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)高鉀、低血鉀及酸堿平衡紊亂，應(yīng)遵醫(yī)囑加以糾正。利尿速度不宜過猛，以每天體重不下降不超過0.5kg（無(wú)水腫者）或1.0kg（有下肢水腫者）為宜，以免誘發(fā)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝性腦病和肝腎綜合征。應(yīng)用血漿和清蛋白時(shí)應(yīng)注意控制總量，以免過量使血容量劇增，誘致食管胃底靜脈曲張破裂。

2.3.5做好腹腔穿刺放腹水、腹水濃縮回輸?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理；放腹水可以改善腹壓增高的不適，但放腹水不可過快過多，應(yīng)于放腹水同時(shí)束緊腹帶，防止減壓后出現(xiàn)腹腔臟器充血。放腹水后觀察意識(shí)變化，發(fā)現(xiàn)肝昏迷先兆及早處理。術(shù)前向患者解釋治療的目的、操作過程及配合方法，排空膀胱以免誤傷，術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，了解患者有無(wú)不適。術(shù)后用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位，縛緊腹帶，以防止腹穿后腹壓驟降；記錄抽出腹水量、顏色渾濁或清亮，將標(biāo)本及時(shí)送化驗(yàn)室檢查，對(duì)疑有自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，應(yīng)在床邊做腹水細(xì)菌培養(yǎng)，以提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。

2.4用藥護(hù)理 用于肝硬化失代償期治療的利尿劑主要有螺內(nèi)酯，長(zhǎng)期服用會(huì)引起乳房腫脹，向患者說明，使用利尿藥時(shí)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。據(jù)腹水程度與利尿效果可合用呋塞米，利尿速度不宜過快，以每天體重不超過0.5kg為宜；避免用對(duì)肝臟有損害的藥物；適當(dāng)選用增加肝臟解毒功能，促進(jìn)肝細(xì)胞再生的藥物；慎用抗組胺藥和鎮(zhèn)靜藥，以防加重肝臟負(fù)擔(dān)或損傷肝臟而誘發(fā)肝性腦病。

2.5并發(fā)癥的觀察 主要表現(xiàn)消化道出血，肝性腦病，腹水等

2.5.1上消化道出血 患者有無(wú)出血臨床表現(xiàn)，消化道出血是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥，因伴有肝硬化門靜脈高壓或門靜脈導(dǎo)致食管下段靜脈或胃底靜脈曲張破裂發(fā)生嘔血或黑便，也可因胃腸粘膜糜爛、潰瘍凝血功能而廣泛出血。合并食管、胃底靜脈曲張的患者避免食用粗糙、堅(jiān)硬、油炸和辛辣食物，以免損傷食管黏膜誘發(fā)出血。

2.5.2肝性腦病 患者有無(wú)性格，行為改變興奮、暴躁或少言寡語(yǔ)，睡眠顛倒，記憶力、定向力、判斷力等。

2.6病情觀察 密切觀察腹水和下肢水腫的情況，準(zhǔn)確記錄24h出入量，每日測(cè)體重，生命體征，有無(wú)嘔血及黑便，以及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血；注意觀察有無(wú)鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜出血等自發(fā)性出血傾向，有無(wú)皮膚黏膜、鞏膜黃染及尿色變化。對(duì)進(jìn)食量不足、嘔吐、腹瀉、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑、大量放腹水的患者，密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。有無(wú)性格和行為的改變、智力及定向力障礙、煩躁不安、嗜睡、撲翼樣震顫等肝性腦病表現(xiàn)。有無(wú)少尿、無(wú)尿、血尿素氮和肌酐增高等功能性腎衰竭表現(xiàn)；防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。有無(wú)發(fā)熱、腹痛、咳嗽等繼發(fā)感染的表現(xiàn)。注意觀察有無(wú)短期肝臟迅速腫大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、血性腹水等癌變表現(xiàn)。若出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)處理。

2.7健康教育

2.7.1宣傳酗酒的危害，教育病毒性肝炎患者積極治療、避免發(fā)生肝硬化。指導(dǎo)患者遵循并保持正確的飲食治療原則和方法，幫助他們制訂合理的營(yíng)養(yǎng)食譜，教給他們一些特殊的烹調(diào)方法，少食含鈉量較高的食品、飲料，如：醬菜、香腸、咸肉、汽水等。

2.7.2講解疾病的知識(shí)、自我護(hù)理方法，依病情安排休息和活動(dòng)、合理的營(yíng)養(yǎng)，保持愉快的心情，生活起居有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，遇事豁達(dá)開明，正確應(yīng)付不利于個(gè)人及家庭的各種不良因素，保持身心愉快。做好個(gè)人衛(wèi)生，掌握保持皮膚和口腔衛(wèi)生的方法，預(yù)防感染。

2.7.3向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間、療效及不良反應(yīng)，堅(jiān)持治療，按醫(yī)師處方用藥，避免隨意加用藥物，以免加重肝負(fù)擔(dān)。服用利尿劑者，應(yīng)記錄尿量，如出現(xiàn)軟弱無(wú)力，心悸等癥狀時(shí)，提示低鈉、低鉀血癥，應(yīng)及時(shí)就診。

2.7.4患者及家屬識(shí)別肝硬化常見并發(fā)癥，例如當(dāng)患者出現(xiàn)乏力、厭食、腹脹、上腹不適或隱痛、惡心、腹瀉、黃疸、性格、行為改變等應(yīng)及時(shí)就診。指導(dǎo)患者定期問診復(fù)查和監(jiān)測(cè)肝功能以監(jiān)測(cè)病情變化。

3討論

肝硬化失代償期是慢性肝病進(jìn)展的特殊階段，由于病情較重，發(fā)展迅速，來勢(shì)兇猛，給搶救治療、護(hù)理帶來了一定的困難；若治療及時(shí)護(hù)理得當(dāng)病情尚可控制，能使肝功能恢復(fù)到代償階段。若病情不能控制，大多患者因各并發(fā)癥而死亡，預(yù)后不良[3，4]。因此系統(tǒng)的搶救治療、系統(tǒng)的教育和詳細(xì)、具體的指導(dǎo)和有效的護(hù)理，能夠減輕患者焦慮，鼓勵(lì)患者建立自信，保持樂觀開朗的心態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的主觀能動(dòng)性，同時(shí)適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。按時(shí)服藥，定期到醫(yī)院復(fù)查，使患者安全接受治療，全面改善癥狀、控制病情發(fā)展， 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生，促進(jìn)了疾病的康復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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