逐日醫囑核查表的臨床應用及效果評價

摘要：目的 探討逐日醫囑核查表的臨床應用。 方法 由于每日護理工作中醫囑調整、更新頻繁，尤其是部分輔助檢查醫囑執行不及時甚至不能完成的情況，設計了逐日醫囑核查表并應用于臨床，采取填空及打“√”篩查的方式進行填寫。 結果 經過近1年的臨床使用，能準確、省時、高效的核查未執行、漏執行及問題醫囑，有利于提高醫囑執行的及時性，增強護士責任心，促進護理質控。與傳統醫囑查對方式比較有顯著的優越性。 結論 逐日醫囑核查表的使用，優化了工作流程，使用該表進行醫囑核對、篩查、登記，一目了然，能及時發現漏項，積極督促整改，有效進行質控，從而減少護理差錯，避免醫療糾紛發生。

關鍵詞：醫囑核查；逐日醫囑核查表；輔助檢查；臨床應用

醫囑核查是護士執行醫囑、實施護理和治療前、中、后比不可少的重要步驟，直接關系到患者安全和護理、治療效果，是最根本的核心制度之一。針對傳統模式醫囑核對方法暴露的查對缺項、漏查對、部分輔助檢查醫囑執行不及時，甚至不完成，登記不規范，護士責任不落實等問題，設計了逐日醫囑核查表。逐日醫囑核查表于2013年7月應用于臨床實踐，不易漏項、輔檢率提高、責任落實、便于管理、效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 病區每日常規醫囑核查4次，包括每班核查新醫囑及變更醫囑及每日總核查，護士長每周參與大核查一次。傳統醫囑核查后僅有核查護士簽名，無相關記錄或記錄不全，不利于督促整改。

1.2方法 我院2013年5月開始采用逐日醫囑核查表，之前采取傳統核對登記模式。核查表具體實施如下：（1）逐日醫囑核查表均為A4紙大小，全部內容集中在一張紙。采取填空打“√”篩查的方式進行填寫，并簽名。（2）內容和使用方法采用橫向表格式。①眉欄設計為醫囑項目欄，如血液檢查、大小便常規、放射檢查、心電圖檢查、超聲檢查等。各病區科根據專科特點增加常用檢查醫囑項目，如呼吸內科增加肺功能測定、痰培養項目；婦科增加陰道鏡檢查、白帶常規檢查等。②左側豎列填寫核查時間及責任分組，一張表格設計為3d所用。③右側豎列為責任護士簽名欄。（3）使用方法：①每日集體交班后由總務護士將未執行、漏執行及問題醫囑的所屬患者床號按照對應醫囑項目分別登記到相應責任組欄內。②護士執行、整改經核對醫囑確認完成后用紅色筆作完成標記。③每日大核查醫囑時，總務護士負責將核查表中當日未作完成標記的病員床號進行篩查，并登記至下一次查對時間欄內，并追查原因。④護士長及科內護理質控員不定期檢查，發現漏執行或完成及時性差的現象，作為護士質量考核依據。

2 結果

見表1。

3 討論

3.1患者普遍醫學知識欠缺，無法完全理解輔助檢查對診療提供參考和依據的重要性。護理人力資源緊缺、患者數量多、工作量大，采用傳統醫囑核查模式，護士責任不明確，對部分輔助檢查醫囑不重視。責任護士在交接班時，沒將病員未完成的輔助檢查項目納入常規交班內容。傳統方式進行醫囑核對后，僅有護士簽名，對未執行、未完成及問題醫囑的登記不規范，格式不統一甚至僅有口頭交待，導致責任不落實，無法進行追蹤檢查及質量控制。

3.2逐日醫囑核查表將常用檢查醫囑項目逐一列出，由護士在相應欄內填寫病員床號及篩查標記，分類明確，便于清查。

3.3依據我院責任護士連續管理床位的平均天數即3d來設計時間欄，有利于責任護士掌握所分管患者的檢查項目完成情況，做到心中有數，便于有針對性的與患者溝通、宣講、指導，通過專業的講解，班組患者及家屬理解診療方案，明白輔助檢查的必要性，提升了患者的滿意度。

3.4逐日醫囑核查表依據責任護士進行分組設計，責任護士在核查和執行后進行簽名確認，是分床到人頭，責任包干的優質護理的體現，護士長可依據此表進行追蹤檢查，原因分析，對完成好的責任護士進行獎分及表揚，總結經驗，對工作有缺陷的護士做到責任落實、獎懲分明，從而減少護理差錯，避免醫療糾紛發生。編輯/王敏