吳昆侖教授治療絕經前后諸證的經驗介紹

摘要：吳昆侖教授長期從事中醫婦科臨床及科研教學工作，對中醫藥治療婦科病具有獨特的認識及深厚的經驗，具有較好的臨床治療效果，現將吳昆侖教授治療絕經前后諸證的經驗進行總結。

關鍵詞：絕經前后諸證；絕經；經驗

絕經是每位婦女必經的生理過程，是女性走向衰老的標志，但由于女性在絕經前后會出現生理及心理的改變，并且因體質、社會環境、精神因素、產育、營養等方面不同因素的影響，會出現不同的臨床表現，如月經紊亂、潮熱汗出、心悸、睡眠障礙、乏力、情緒改變、記憶力下降等，屬于中醫絕經前后諸證范疇，又稱為更年期綜合征、圍絕經期綜合征，為臨床常見病、多發病。現代醫學認為此病由于卵巢功能減退，垂體功能亢進，分泌過多的促性腺激素，引起植物神經功能紊亂造成的，主要通過補充雌激素，從而很好改善臨床癥狀，但使用性激素可增加癌癥、冠心病、中風等發病率的風險性[1]，臨床使用具有局限性。而中醫通過辨證論治這一特色，對本病具有良好的臨床效果，亦無毒副作用，因此在臨床治療中被廣泛認可[2]。中醫認為此病主要由于腎氣不足，天癸衰退，以致陰陽平衡失調造成，治療主要通過補腎、調整陰陽為主要方法。

1病因病機

吳昆侖教授認為絕經前后諸證的發生主要取決于婦女特殊的生理結構。中醫古籍中最早由內經中提出關于絕經的機理。《黃帝內經·素問·上古天真論》曰：\"二七而天癸至，太沖脈盛，月事以下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子\"。先天之精由父母遺傳而來，藏于腎，先天之精生天癸，人之腎氣發育充盛，則天癸成熟，女子月經來潮，并具有生育能力。女子經過經、帶、胎、產、乳，腎氣逐漸衰退，天癸將竭，任脈虛衰，太沖脈不足，導致精血不足，出現機體陰陽平衡失調，平素體質不同，出現腎陰不足、陽失潛藏，或腎陽虛衰、經脈失于溫養等腎陰、腎陽偏勝偏衰的現象，婦女經過正當經斷之年，從而導致臟腑功能失常，故腎虛是致病之本。明確提出腎與婦女的月經、生殖和衰老有密切的關系，這是最早提出關于絕經的病機。這也是后世醫家治療此病的主要理論依據。而在內經之后的中醫古籍中很少涉及關于絕經的描述，未見獨立的病名記載，亦無相關的傳統辨證證型分類，其臨床表現散見于\"臟躁\"、\"年老血崩\"、\"百合病\"、\"郁證\"、\"不寐\"等病證的條文論述當中。明代《景岳全書·婦人規》中曰：\"婦人于四旬外經期將斷之年， ……當此之際，最易防察。漸見阻隔經期不至者，若氣血平和，素無他疾，此因漸止而然，無足慮也，若素多憂郁不調之患，而見過期阻隔，便有崩決之兆\"。指出此期，因腎氣漸衰，沖任脈虛，天癸將絕，若婦女稟賦虛弱，不能耐受這一過渡期的生理變化，則必然會導致諸多疾病之發生，因而此期是疾病的高發階段，需要重視。《傅青主女科》提到：\"夫人至五十歲之外，天癸匱乏，原易閉關壽寨，不宜出陣戰爭，茍或適與不適，草草了事，尚不致腎火大動，倘與酣浪戰機如少年之好合鮮，血室大開，崩決而墜矣\"。其中設有\"年老血崩\"這一專節，形象的描繪出此期婦女有月經紊亂的鮮明特點。歷代醫家對婦女經斷前后的月經改變關注較多，闡述較多，而對潮熱汗出、煩躁易怒、頭暈耳鳴、心悸乏力、失眠健忘等癥狀少有詳細論述。隨著醫學的發展，現代醫家對本病認識逐漸豐富，從臨床總結不同辨證分型[3]。

吳教授認為由于婦女社會地位的改變及人類壽命的延長，導致絕經前后諸證的發病率增高，臨床就診率增加，使得臨床醫生更關注圍絕經期婦女的健康問題。本病的發生與工作、社會壓力、經濟情況、夫妻關系、性格特點、教育程度等因素有關[4]。同時，因各種婦科疾病導致子宮全切或卵巢切除會導致絕經前后諸證發病年齡提早，而且癥狀更明顯[5]。吳教授從多年的臨床觀察中得出絕經前后諸證的病因主要以腎虛為主，但因個人體質不同，會出現腎陰虛、腎陽虛或腎陰陽兩虛的不同癥候。腎有貯藏人體精氣的作用。腎中精氣的盛衰，決定著人的生長、發育與生殖的盛衰。本病雖以腎虛為主，但在中醫五行當中，五行相生相克，腎臟功能失調亦會影響其它臟腑功能。當出現腎陽虛時，腎水不能上交于心，不能資助心陰以涵養心陽，使心火偏亢，耗傷氣血，出現心腎不交；偏于陰虛則會出現心煩不寐、心悸、健忘、腰膝酸軟等表現；偏于陽虛則會出現心悸怔忡、短氣、形寒肢冷、水腫等表現。肝腎同源主要表現在精血同源、精血互生的關系，陰精虧虛，導致肝陰不足，肝藏血不足，肝陽偏亢，出現情緒異常，如煩躁易怒，郁郁寡歡等。腎陽不足，命門火衰，脾陽失去溫煦，可使脾腎陽虛。因此，本病的發生還與肝、脾、心及氣血、沖任有關。根據中醫治病必求于本的思想，治療以滋陰補腎為主，同時兼顧相關臟腑，

2治療大法

2.1辨證論治 吳師認為腎陰虛是本病發病的主要病因，而女性陰虛質在45～54歲會出現一個峰值[6]，總以腎陰虛為主，但陰可損及陽而致陰陽俱虛。因此，治療以滋陰補腎為主，調整陰陽平衡。以經方六味地黃丸加二至丸加減治療（生地黃、茯苓、澤瀉、山藥、山茱萸、牡丹皮、女貞子、墨旱蓮、黃精、桑葚子、菟絲子、太子參）。方中以生地黃養陰清熱；山萸肉養肝澀精、淮山藥補脾固精；丹皮、茯苓、澤瀉清熱涼血、退虛熱；女貞子、旱蓮草補肝腎、養血澀精又斂汗；黃精、菟絲子、桑椹子益肝腎而補精。并且現代藥理學研究證實，女貞子、墨旱蓮、菟絲子等藥物具有雌激素樣活性，同時有抗氧化、抗衰老作用。又太子參、淮山藥、茯苓并用健脾和中以滋精血化生之源，諸藥合用，共奏滋先天、養后天之效，使陰血得充、沖任得養，虛熱得清，諸癥自平。

2.2 隨癥加減 由于臨床病癥變化多端，隨癥加減是中醫特色，因此通過調整藥物，掌握主次，以達到最佳治療效果。偏腎陽虛者可加入仙茅、仙靈脾、巴戟天等以溫補腎陽，以求陰中求陽；失眠健忘者可加入合歡皮、夜交藤、酸棗仁以養血安神或加入交泰丸以交通心腎；肝氣郁結者，可加入香附、陳香櫞、木香、郁金等疏肝理氣；汗多者，加浮小麥、麻黃根、五味子、苧麻根以滋陰斂汗；關節僵直不舒者，加入獨活、伸筋草、透骨草等以舒經活絡；疲乏無力者，加入黃芪、仙鶴草等益氣補虛藥物。

2.3注重生活調攝 當婦女處于絕經年齡時期，首先出現月經紊亂，部分人感覺自己即將衰老，不能接受這一自然的生理現象，出現精神上焦慮緊張，加重病情；有些人由于家庭及事業的問題，情緒出現異常。吳師認為對患者除了藥物治療外，進行適當心理疏導非常必要，讓患者充分認識到這是一自然的生理現象，無需過分緊張焦慮，增加思想負擔。家人亦需配合，照顧此期特殊的生理狀況。患者平時要注意情緒及生活方式調節[7]，避免卵巢早衰，過早出現絕經前后諸證癥狀。同時要有規律的生活，合理飲食，進行適當的體育鍛煉，增強自我調控能力及抵抗疾病能力。

3典型病例

病例1：蔡某，女，46歲。2012年11月19日初診。月經紊亂6個月，前后不定期，10個月至今月經未行，陣發性潮熱汗出，緊張時明顯，手腳心熱，心煩急躁，情緒容易激動，腹痛時作，納食可，大便正常，舌紅少苔，脈小弦。既往無高血壓、糖尿病。B超示子宮前位，大小正常，肌層回聲均勻，內膜厚約11mm，子宮及雙附件未見明顯異常。吳師認為此為腎虛肝郁兼有血瘀之象，擬養陰益腎、疏肝理氣、化瘀通經法。方取六味地黃丸加二至丸加減，處方：生地黃18g，山茱萸9g，淮山藥15g，澤瀉12g，牡丹皮9g，茯苓15g，女貞子10g，墨旱蓮18g，制黃精15g，菟絲子30g，制香附12g，郁金20g，當歸10g，赤芍15g，川芎9g，川牛膝9g，處方7付，水煎服，1劑/d，水煎400ml，分2次服。囑患者注意情緒調節，避免過度焦慮緊張，適當鍛煉身體，增強抵抗力。

二診（2012年12月4日）：服藥2d后月經至，行經10d方盡，月經量少，色偏暗，有血塊，小腹疼痛減輕，仍有潮熱汗出，緊張時明顯，情緒較前好轉，手腳心熱，心煩，納食可，二便正常，舌尖紅苔薄白，脈弦細。續守原方，去郁金，改生地20，加炒白芍9g，處方14付。服法同前，注意調節情緒及生活方式。

三診（2013年1月8號）：服藥后本次月經經行量較前增多，基本正常，色紅，無腹痛，陣發性潮熱汗出減輕，情緒較前平穩，手足心熱減輕，由于工作勞累易疲勞，納食可，但飲食不規律，大便偏干，舌紅苔薄白，脈弦力弱。續守上方，加火麻仁20，黨參15g，炙黃芪20g。處方10付，服法同前。停藥后隨訪2個月患者諸證平，月經正常，無不適主訴。

按：患者經過經、胎、產、乳等耗傷陰血，近七七之年，當屬經斷之年，月經紊亂。腎陰虧虛，天癸漸竭，沖任失養，不能正常行經，出現月經過期不至，腹痛時作。腎陰不足，故五心煩熱，陣發性潮熱汗出；由于肝腎同源，陰精虧虛，導致肝陰血不足，肝陽偏亢，出現心煩急躁，情緒容易激動。腎虛肝郁，氣機不暢，經血瘀滯，故小腹作痛。治療當滋養腎陰，佐以疏肝理氣之品，同時加入活血痛經之藥，使患者經行正常，瘀去新血自生則諸證可愈。因此治療以補腎為主，方用六味地黃丸以補先天之本，女貞子、墨旱蓮、制黃精、菟絲子亦為增強其補腎作用，制香附、郁金疏肝理氣，當歸、赤芍、川牛膝、川芎活血化瘀，且當歸有養血調經之效；川牛膝可引氣血下行，使月經如期而至。

病例2：倪某，女，49歲。2012年12月27日初診，月經紊亂1年，2個月行經1次，8個月行經1次，至今月經未行，平時月經色暗，量不多，自覺烘熱陣作，伴出汗，汗多，急躁易怒，情緒容易激動，口干咽干，喜涼飲，手腳心熱，納食可，睡眠不安，多夢，無腹痛，二便正常，舌質紫暗，苔薄白微黃，脈弦細。既往無高血壓、糖尿病病史。B超示子宮及雙附件未見明顯異常。吳師認為此為陰虛有熱兼有瘀血之象，擬養陰降火、活血化瘀法。方取知柏地黃丸加桃紅四物湯加減，處方：知母9g，炒黃柏9g，生地15g，山萸肉9g，淮山藥15g，茯苓15g，澤瀉15g，牡丹皮12g，制黃精15g，菟絲子30g，桃仁15g，紅花12g，川芎9g，川牛膝9g，赤芍15g，當歸9g，留行子18g，路路通18g，益母草30g，制香附15g，處方7付，水煎服，1劑/d，水煎400ml，分2次服。囑患者注意放松心情，調暢情志，鍛煉身體以增強抵抗力。

二診（2013年1月4日）：服藥后月經仍未至，自覺烘熱減輕，汗出較前減輕，手腳心熱減輕，仍心煩易怒，脾氣急躁，口干尚可，納食可，睡眠多夢，大便2～3次/d，可成型，舌質紫暗，苔薄白，脈弦細。續守原方，改紅花9g，加郁金18g，柴胡6g，處方14付。服法同前，注意調節情緒。

三診（2013年2月4號）：服藥后1月21日月經至，行經4d，量不多，行經初期月經色暗，之后月經色紅，白帶不多，無腹痛，略有腰酸，情緒較前好轉，納食可，二便正常，舌質暗紅，苔薄白，脈弦。續守原方，去路路通、留行子，改益母草15g，桃仁12g，赤芍12g，澤瀉20g。處方14付，服法同前。服藥后患者自覺諸證平，自行停藥。停藥后隨訪3個月，患者月經未行，無明顯不適。

按：患者正值經斷之年，腎氣逐漸耗損，素體陰虛，此期則出現腎陰虧虛，陽失潛藏之證。腎陰虧虛，陰虛則熱，內熱煎灼耗傷津液，血稠難流，可致血瘀，瘀血可致臟腑氣血不和，陰陽失調。久病亦可導致瘀血，如素體即有瘀血之象，可致新血不生，臟腑化精乏源，虛損癥狀加重。腎水不足以涵養肝木，易致肝陽上亢，情緒不暢。因此治療以滋陰養活為主，兼以活血化瘀之品，少佐疏肝理氣藥物以調達氣機。方用知柏地黃丸為主，加黃精、菟絲子滋補腎陰，桃仁、紅花、川芎、川牛膝、赤芍、當歸活血化瘀，使瘀去新血生，路路通、留行子、益母草活血通經，香附疏肝理氣。諸藥和用，邪去正安。

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編輯/申磊