肝源性糖尿病診治研究

肝臟是葡萄糖代謝的重要器官， 對維持血糖水平的相對穩定起著重要作用。當肝細胞受損時， 可影響糖代謝。N aunyn等首次提出肝源性糖尿?。?hepatogenous diabetes，HD）， 即繼發于慢性肝實質損害的糖尿病[1]。臨床表現以高血糖、葡萄糖耐量減低為特征。其屬于2 型糖尿病但又有自身的特點。由于我國慢性肝炎、肝硬化的發病率較高，肝源性糖尿病并不少見，但仍未得到充分認識和重視?，F就其發病機制及診治進展做一綜述。

1 發病機制

包括以下幾種因素。

1.1胰島素抵抗 是指胰島素的分泌在正常水平時刺激靶細胞攝取和利用葡萄糖的生理效應減弱， 或是靶細胞維持攝取、利用葡萄糖的正常生理效應需要胰島素量增加， 并且常與高胰島素血癥并存。其相關因素有：①胰島素受體減少及活性降低 胰島素水平的增高可引起外周組織如肝細胞、脂肪細胞和肌肉細胞胰島素受體數目減少、親和力下降，從而造成胰島素抵抗；②胰島素自身缺陷 肝硬化合并糖尿病的患者常有胰島組織的改變， 病理表現為胰島肥大，細胞和細胞增生；③胰島素拮抗物質水平升高 胰高血糖素、生長激素、糖皮質激素、兒茶酚胺、游離脂肪酸等胰島素拮抗物質增多，促進外周組織對胰島素產生抵抗[2，3]；④體液因子的作用 肝臟可產生類胰島素樣生長因子（IGF）， 其中IGF-I能抑制GH和胰島素分泌，降低高胰島素血癥，提高胰島素及胰島素受體后敏感性。肝硬化患者IGF缺乏，引起糖代謝異常。

1.2胰島素分泌代謝及分泌障礙 胰島素清除減少，引起肝內谷胱甘肽- 胰島素轉氫酶和胰島素酶活性降低，使胰島素滅活減少；有研究顯示，肝源性糖尿病患者各時段胰島素及C 肽分泌水平均高于原發性糖尿病患者，這可能與慢性肝病時肝臟對胰島素的滅活減少，同時伴側支循環時部分胰島素可繞過肝臟直接進入體循環，使肝臟攝取胰島素減少有關[4]。

1.3肝酶活性降低 肝病引起參與糖酵解及三羧酸循環的多種酶活性降低，使肝糖原合成降低，導致肝及外周周圍組織攝取和氧化糖的能力下降，以致餐后血糖增高。

1.4門腔靜脈分流，使肝臟對胰島素的拮抗物如胰高糖素、生長激素的滅活減弱，最終導致血糖升高。

1.5環境及營養因素 長期缺乏營養可使胰島細胞變性，而長期攝入大量糖分也可刺激胰島細胞，使其枯竭。肝硬化患者在血鉀正常時常已有缺鉀，也可伴有缺鋅，二者均影響葡萄糖代謝[5]。

2 診斷

目前對于HD 的診斷尚無統一標準。 診斷要點如下：①糖尿病發生前有明確的肝病病史， 亦可與肝病同時發生；②既往史及家族史常無糖尿病，常表現為沒有或者輕度的糖尿病癥狀， 多無糖尿病的常見并發癥；③有肝功能損害的臨床表現、相關實驗室檢查及影像學異常；④符合糖尿病診斷標準：OGTT結果顯示空腹血糖輕度升高或正常， 而餐后2h血糖11.1mmol/L，可確診糖尿病；空腹血糖>7.0mmol/L而餐后2h血糖<11.1mmol/L，診斷為糖耐量減低；對于不能行OGTT的患者應經常測定空腹及餐后血糖[6]；⑤胰島素釋放實驗顯示空腹血漿胰島素水平偏高，餐后胰島素反應不良或延遲，血清C肽釋放實驗正?；蛳陆?， C肽與胰島素的比值可下降；⑥血糖和糖耐量的變化與肝功能的具相關性；⑦排除原發性糖尿病及垂體、腎上腺、甲狀腺等疾病引起的繼發性糖尿病。

有研究提出糖化血清白蛋白（glycosylated albumin，GA）、糖化血紅蛋白（g lycosylated hemoglobin， HbA1c）在慢性肝病中的作用，認為（ GA/3 + HbA1c）/2是評估慢性肝病患者糖代謝較好的指標。

3 治療

肝源性糖尿病的降糖治療因人而異，要在治療原發肝病的同時控制血糖。針對糖尿病的治療有以下幾點。

3.1合理膳食和適當的運動 臨床上，肝病的治療一般需要高熱量，而補充過多的糖分對肝源性糖尿病患者來說更易加重病情，故應少食含糖分較多的食物，宜進高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的食物，控制碳水化合物的攝入，同時可補充支鏈氨基酸及微量元素。

3.2積極治療肝病 對于肝炎及肝硬化患者應積極進行保肝治療，使肝功能恢復正常，也可使肝源性糖尿病有所好轉。近年來研究發現，乙型肝炎病毒對肝病患者可直接引起胰島素抵抗，其作用超過纖維化的影響，故對乙型、丙型肝炎病毒引起的肝病還要進行抗病毒治療。

3.3盡量不用口服降糖藥 盡可能避免應用促胰島素分泌劑，如磺脲類降糖藥物，因此類藥物可直接刺激胰島細胞釋放胰島素，加劇內源性高胰島素血癥，可導致低血糖、肝功異常、體重增加等，尤其終末期肝病患者更應慎用。

3.4胰島素治療 胰島素治療是控制高血糖的重要手段。血糖明顯增高的患者應盡早使用胰島素， 因肝糖原儲備障礙，血糖波動大，胰島素用量較一般糖尿病患者用量大，易發生低血糖，故盡量使用短效人胰島素， 宜選用短效胰島素或速效胰島素類似物以控制餐后血糖[7]。

3.5有學者提出可給予IGF- 或重組人生長激素（ rhGH）來治療糖尿病。研究表明外源性GH可以明顯改善肝硬化患者GH抵抗現象和胰島素抵抗現象。

3.6針對于胰島素治療無效的難治病例，可否行胰腺移植、胰島細胞移植或是肝移植也需進一步研究 。

4 預后

肝源性糖尿病的預后涉及多個方面。研究發現，年齡、飲酒、血糖水平、血清總膽紅素水平、并發癥的數目與患者的預后有關。Donadon 等研究發現2 型糖尿病是原發性肝癌的獨立危險因素，而胰島素的應用又會增加慢性肝病患者發生肝癌的風險。這些還需進一步證實。總之，肝源性糖尿病患者的早期診斷，早期合理治療，增強免疫力，避免各種刺激因素及防治并發癥的發生，均有重要的臨床意義。

參考文獻：

[1]KUMAR M，CHOUDHURY A，MANGL IK N，et a.l Insulin resistance in chronic hepatitis B virus infection [J].Am J Gastroentero， 2009，104 （1）：76.

[2]M oller S，Juu l A，B ecker U，et a.l Th e acid - labile subunit of the ternary insulin- like growth factor complex in cirrhosis： relation to liver dysfunction [J].Hepato，2000，32（3）：441-446.

[3]江春燕.肝源性糖尿病臨床特征分析[J].肝臟， 2009，14（3）：177-180.

[4]徐有青，冀楊.糖尿病與肝病[J].中國實用內科雜志， 2011，31（9）：674-675.

[5]姜麗萍，趙金滿.肝源性糖尿病的診斷與治療[J].世界華人消化雜志，2007，15 （6）：619.

[6]張宏偉，張永紅，盧明俊，等.食用蕎麥對血糖、血脂及血壓的影響[J].環境與職業醫學，2003，20（2）：120.

[7]趙飛，王轉花.蕎麥生物活性物質的研究進展[J].食品與藥品，2008，10（1）：58.

編輯/哈濤