尼莫通在腦動脈瘤患者行介入手術麻醉中的應用

摘要：目的 探討尼莫通在腦動脈瘤患者行介入手術治療的麻醉中的應用。方法 選擇60例腦動脈瘤行介入手術治療的患者，隨機分為尼莫通組（A組）和對照組（B組），每組30例，麻醉誘導氣管插管后，A組泵注尼莫通1 mg/h（按照15 ug/Kg/h），B組以相同的速度泵注0.9%的生理鹽水。測量頸內靜脈血液中MAD（丙二醛）和SOD（超氧化物歧化酶）含量，分別在插管后泵注尼莫通之前T1、介入手術開始即刻T2、手術開始后30 min T3、手術結束即刻T4、術后30 min T5五個時間段的變化。結果 在T2、T3、T4、T5時間段A、B兩組MDA含量和SOD活性均低于T1時間段（P<0.05），其中SOD活性的A組高于B組（P<0.05），MDA含量的A組明顯低于對照B組（P<0.05）。結論 尼莫通在腦動脈瘤患者行介入手術治療的麻醉中，抑制脂質過氧化物損傷從而解除痙攣，可以防治腦出血引起的腦血管痙攣。

關鍵詞：腦動脈瘤；腦痙攣；尼莫通

腦血管病是當今導致人類死亡的三大疾病之一，其中腦動脈腫瘤多發生于wilLis環和其它分支，是出血性疾病，手術風險極大，并發癥多，死亡率高。隨著介入技術的發展，動脈瘤栓塞術（血管內介入手術）是目前微創治療腦動脈瘤安全、可靠的主要方法之一。據臨床研究統計報道約75%～85%腦動脈瘤破裂出血主要是蛛網膜下腔出血引起的，早期面臨的主要問題是腦血管痙攣和再出血[1]。早期診斷困難，延誤治療將導致腦組織發生了不可逆改變。而尼莫通是二氫吡啶類鈣拮抗劑，它能夠阻斷由鈣超載介導的腦缺血連鎖反應， 對抗縮血管物質釋放，對腦血管出血引起的血管痙攣有防治作用。本研究通過測量頸內靜脈血液中MAD（丙二醛）和SOD（超氧化物歧化酶）含量變化來證實這一問題。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇廣西醫科大學一附院60例擇期行介入手術治療的患者，均符合腦動脈瘤診斷標準[1]。按照美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡10～70歲，體重40～75 Kg，女性28例，男性32例，排除患者術前有心、腦、肺、腎等重要器官的嚴重疾病，隨機分為尼莫通組（A組）和對照組（B組），每組30例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 常規禁食飲，術前肌注苯巴比妥鈉100 mg，阿托品0.5 mg。誘導氣管插管后，行橈動脈穿刺置管及右側頸內靜脈穿刺，逆行置管至頸內靜脈球部（約10 cm深，過深易造成顱內感染）。適當控制性降壓，麻醉誘導用咪噠唑侖0.05～0.1 mg/Kg，芬太尼1.5～2.0 ug/Kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/Kg，順勢阿曲庫銨0.5～0.6 mg/Kg，2%丁卡因喉麻管噴喉，必要時在插管前30s給予艾司洛爾15～30 mg。插管后接歐美達麻醉機控制呼吸，維持用異丙酚血漿靶濃度2.2～2.5 μg/mL，瑞芬太尼血漿靶濃度2.2～2.5 ng/mL，順勢阿曲庫胺按0.2～0.4 mg/Kg/h泵注，EtCO2控制在30～35 mmHg。

1.2.2研究方法 分別測量A、B組頸內靜脈MAD（丙二醛）和SOD（超氧化物歧化酶）各時間段含量進行比較。

1.2.3統計學方法 統計分析軟件采用SPSS 19.0，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較用t檢驗，以P<0.05作為顯著性差異界限。

2結果

兩組腦動脈瘤患者的年齡、性別、體重、麻醉時間、手術時間、輸液和麻醉用藥均無顯著差異。兩組各有兩例誘導后低血壓，均給予麻黃素處理。MDA含量和SOD活性在T2、T3、T4、T5時間段兩組均低于T1時間段（P<0.05），其中SOD活性的A組高于B組（P<0.05），MDA含量的A組明顯低于對照B組（P<0.05），見表1、表2。

3討論

腦動脈瘤的內科患者易形成血腫、血栓而缺血，是缺血性疾病，術中麻醉管理血壓如果過低，容易導致腦供血不足而缺血缺氧，血壓稍高就會使靜脈擴張增大血流；外科腦動脈瘤患者則是出血性疾病，術中麻醉管理中血壓過高會增大出血量，如果血壓較低，當<60 mmHg時，腦部供血雖然正常，但是腎功能會下降，甚至導致無尿腎損傷[2]。

持續高血壓，可致腦血管的形態和功能發生改變， 小動脈中層平滑肌細胞的壞死，纖維蛋白變性，當血壓高于血管壁最大收縮力時形成小囊泡微動脈瘤[3-4]，突然再次壓力較高或者手術刺激時就會引起動脈瘤破裂出血。血液進入引起蛛網膜下腔后，誘發血液中釋放5-HT、兒茶酚胺、PG、鈣超載，并抑制一氧化氮等內源性血管擴張劑的生成，其降解的氧自由基可引起脂質過氧化，刺激血管平滑肌收縮，引起炎癥反應、激活免疫反應和細胞因子作用會使血管痙攣加重[5]。而且早期血管壁收縮是可逆性的，后期就可能出現增生、壞死，導致管壁肥厚、管腔狹窄。所以要積極預防并治療蛛網膜下腔出血。

丙二醛（MDA）[6]是一種自由基，它是有生物體脂質過氧化反應過程中產生的毒性最大的脂質過氧化物，它在體內的含量反映脂質過氧化反應程度，也間接反映出細胞受自由基攻擊的嚴重程度，常作為組織過氧化物檢測的生物學指標[7]。從該研究中表二看出：泵注尼莫通后MDA的含量明顯下降，且尼莫通組低于對照生理鹽水組，由于尼莫通是二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，親脂性，易于透過血腦屏障，選擇性作用于腦血管，擴張腦血管和改善腦供血，抑制血管平滑肌收縮，解除腦血管痙攣。還會對抗縮血管物質，抑制5-HT、兒茶酚胺、PG等物質的釋放，從而解除腦血管痙攣。

超氧化物歧化酶（SOD）是機體清除內源性自由基的重要物質，超氧陰離子自由基通過歧化方式被清除，可以保護腦缺血再灌注損傷過程中腦血管痙攣[8]。由該研究表2可知：患者泵注尼莫通后A組SOD活性降低，且尼莫通組的活性低于對照生理鹽水組，可以明顯看出尼莫通能有效抑制鈣通道開放，減少腦細胞鈣離子內流，從而抑制自由基的產生。當自由基的增加時，腦組織中的抗缺血、抗氧化的應激發揮保護作用，從而啟動應激保護機制，表現為超氧化物歧化酶（SOD）升高，以對抗缺血和自由基損傷神經元[9]，從而使肢體缺血也參與對抗腦缺血腦痙攣作用。尼莫通還可以抑制蛋白酶、脂肪酶的釋放，對大腦損傷和灌流不足的部位增加灌流，而且高于正常部位，卻又不增加腦代謝。尼莫通對心肌無作用或作用小，能顯著地降低蛛網膜下腔出血患者的缺血性神經損傷和死亡率，提高治愈率。

從該研究可以看出，在腦動脈瘤患者行介入手術治療的麻醉中，靜脈給予尼莫通后，血清MDA含量和SOD活性降低，這些自由基損傷代謝產物減少，發揮抑制脂質過氧化物損傷的作從而用來解除痙攣，早期防治達到保護腦血管。臨床上研究腦保護和腦氧供需平衡問題，常用頸內靜脈球部血液代替。故本研究說明尼莫通在腦動脈瘤患者行介入手術治療的麻醉中，可以防治腦出血引起的腦血管痙攣。

參考文獻：

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編輯/肖慧