腦室腹腔分流術治療腦積水臨床分析

摘要：目的 探討腦室腹腔分流術治療腦積水的手術方法、治療效果和并發癥及處理方法。方法 回顧分析28例腦積水病例，分析其臨床資料、影像特點。結果 術后癥狀明顯改善20例，好轉6例，無改善2例，4例術后出現并發癥，顱內出血1例，分流管阻塞1例，腹腔感染1例，皮下隧道感染1例。結論 腦室腹腔分流術是治療腦積水的有效方法，能有效改善患者的生活質量。

關鍵詞：腦室腹腔分流術；腦積水；手術后并發癥

腦積水是神經外科常見病，是由于各種原因引起的腦脊液分泌過多、循環受阻或吸收障礙導致的腦脊液在腦室系統和蛛網膜下腔積聚，使腦室擴大，腦脊液增加的一種疾病。對于腦積水的治療目前主要采用腦室腹腔分流術。我院2008年1月～2013年12月對28例腦積水患者采用腦室腹腔分流術進行治療。現將治療結果總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組28例患者，男18例，女10例，年齡23～74歲，平均年齡46歲。梗阻性腦積水5例，其中腫瘤3例，三腦室囊腫1例，中腦導水管狹窄1例。交通性腦積水23例，外傷后腦積水13例，腦卒中后腦積水8例，顱內炎癥1例，原因不明1例。主要臨床表現為頭痛伴嘔吐20例、步態異常13例、智力低下6例，下肢癱瘓1例，癲癇1例。CT或MRI檢查結果顯示均有腦室擴大，符合腦積水診斷標準。

1.2方法 所有患者均行經額角穿刺側腦室腹腔分流術。全身麻醉成功后，標記右側額角穿刺點，消毒鋪無菌手術單，縱行切開頭皮至骨膜，鉆顱骨孔1個，雙極電凝硬腦膜后切開，垂直腦表面，將分流管腦室端插入，穿刺方向平行矢狀線，對準兩側外耳道連線方向，有明顯落空感后，緩慢退出管芯，見無色透明腦脊液流出，置管長度一般5～7cm，臨時夾閉，再于枕部外耳道后上方切開一橫行切口，鈍性分離至帽狀腱膜，固定分流管腦室端，將分流管腦室端與儲液囊分流裝置連接。腹部切口在右側臍旁3cm長，逐層分離至腹膜，打開腹腔，用通條打通皮下隧道，按動儲液囊有腦脊液從腹腔端分流管流出，分流管腹腔端放入腹腔內約30cm長，縫合頭皮及腹部傷口。

2 結果

患者術后癥狀明顯改善20例，好轉6例，癥狀無改善2例，總有效率為92.8%；出現術后并發癥4例，占14%，包括顱內出血1例，經保守治療后出血吸收，分流管阻塞1例，拔出分流管后行二次分流手術，腹腔感染1例，皮下隧道感染1例，經抗炎治療無效后果斷拔出分流管，給予全身抗感染及腰大池引流，感染控制后行二次分流手術。

3 討論

腦積水手術方法多年來沒有突破性改革，腦室腹腔分流術仍是目前治療腦積水常用的簡單、有效、成功率高的手術方法。但因多種因素的制約，腦室腹腔分流術仍存在較多的并發癥。因此，如何采取有效措施，防治多種不同特點的并發癥，仍是目前需要解決的主要問題。

嚴格掌握手術適應癥，選用合適的引流裝置，患者確診為腦積水必須有影像學檢查支持，有明確的臨床癥狀，無顱內、腹腔感染，無頭皮及腹部皮膚感染。術前常規行腰穿檢查測量顱內壓，并實驗性釋放適量腦脊液，實驗室檢查腦脊液成分，而且可以判斷釋放腦脊液后癥狀是否有改善，從而更加有效的評估能否行分流手術，還可以減少分流管阻塞、感染及分流無效的發生。術前選用壓力合適的分流系統，可矯正分流不足和分流過度，使用抗虹吸可調壓或重力自調壓分流系統都可減少引流過度的發生，并使腦室系統保持充盈狀態，降低分流管腦室端阻塞的發生率，減少更換分流管的次數，一般情況下，若患者需長期臥床可選用定壓分流系統，若患者將來恢復行走，宜選用抗虹吸或可調壓的分流裝置。

分流管阻塞是腦室腹腔分流術最常見的并發癥之一，本組發生率為3.2%，低于文獻報道的14%～58%[1-2]分流管阻塞可發生于腦室端、腹腔端、分流泵閥及分流管全程，導致分流管阻塞的原因有手術操作不當導致脈絡叢包裹、腦組織碎片及血液流入分流管內阻塞分流管。分流管腦室端穿刺進入腦室內長度過長或過短，過長則容易進入室間孔或損傷腦室壁，引起出血導致新的阻塞，過短則會因分流過程中腦室縮小，分流管腦室端埋入腦實質內，導致分流失敗。因此，腦室額角穿刺相對于枕角穿刺更具優越性，額角相對寬大，腦室端與脈絡叢接觸面積小，可有效避免脈絡叢包裹，術中注意操作，爭取一次操作成功，避免多次穿刺，本組1例患者因多次穿刺造成顱內出血。減少血液與分流管關鍵部位的接觸，根據腦室擴張程度選擇腦室內分流管長度。腹腔端阻塞的原因多為大網膜包裹、引流管彎曲打折、腹腔內炎癥所致[3]，引起大網膜包裹的主要原因是分流管引起的炎癥反應及感染。Amell等[4]研究發現分流術后初始階段，腹腔對腦脊液的刺激產生短暫的無菌性反應，形成假性囊腫或造成腦脊液積聚，致使分流管腹腔端發生阻塞。分流閥梗阻原因主要為血凝塊，術中盡量減少出血可防止、減少閥門阻塞。腦脊液中蛋白水平異常增高導致分流系統阻塞的原因尚有爭議。

術后感染是腦室腹腔分流術的嚴重并發癥，輕者導致分流失敗，重者可導致患者死亡，關于術后感染的發生率，文獻報道為5.7%～16.3%[5]，本組病例感染發生率為7.1%。術后感染主要包括顱內感染、分流管皮下隧道感染及腹腔感染，Manco等[6]研究表明在術后分流8w內是感染發生的高峰期，在28w后感染發生率明顯降低。顱內感染主要表現為腦膜炎和腦室炎，文獻報道[7]常見致病菌為表皮葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌，感染原因一般認為是手術時細菌污染分流管所致，有時與分流管異物反應有關，也可由分流裝置上的局部皮膚壞死或細菌穿透腸壁污染分流管導致顱內逆行感染。因此，術前腰穿腦脊液細胞數高于正常者應慎重，術中嚴格無菌操作，分流管嚴格消毒至關重要，預防性應用廣譜抗生素，術后繼續抗炎3d可降低感染發生率50%[8]。Shafer等[9]研究發現若術后出現感染時果斷拔出感染分流管，給予足量有效的抗菌素治療，并實施腰大池引流，效果最好，單純應用抗菌素效果最差，待感染得到有效控制，腦脊液實驗室檢查正常時，擇期行二次分流手術。

總之，只要不斷提高手術水平，嚴格無菌操作規程，選擇適當的分流裝置，及時合理地應用抗生素，可以減少或消除手術并發癥。在出現并發癥后足夠重視、及時治療，均是保證分流術成功的重要因素。

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[9]Schreffler RT， Schreffler AJ. Treatment of cerebrospinal fluid shunt infections a decision analysis [J]. J Pediatr，2002；21（7）：621-632.編輯/哈濤