植入式靜脈輸液港使用中抽不到回血的原因分析及護理對策

摘要：目的 分析靜脈輸液港在使用中抽不到回血的原因，為臨床中保證靜脈輸液港正常使用提供理論依據。方法 對我科癌癥患者在使用輸液港過程中抽不到回血的原因進行分析。結果 在117例留置靜脈輸液港患者中，7例發生抽不到回血現象，發生率為5.98%。結論 對于植入靜脈輸液港的患者，應做好患者的健康教育工作，與患者共同管理與維護輸液港。護士只有熟練掌握輸液港相關技能，才可以有效減少相關并發癥如抽不到回血的發生。

關鍵詞：植入式靜脈輸液港；回血；護理

植入式靜脈輸液港（簡稱輸液港）是目前臨床常用的一種中心靜脈輸液工具，是一種可以完全植入體內的靜脈輸液裝置，可用于輸注各種藥物、補液、營養支持、輸血、血樣采集等[1]。其優點是可減少反復穿刺的痛苦和難度，且具有留置時間長、感染率低，日常生活不受限制，攜帶方便等[2]。相關文獻報道，輸液港并發癥發生率在0.4%～29%[3，4]，常見并發癥有導管相關血流感染、導管斷裂、導管異位等。本文就導管抽不出回血進行原因分析，以此為出發點討論輸液港常見并發癥的護理對策。

1臨床資料

2013年1月～12月，我科已成功植入輸液港117例，其中男65例，女52例。在使用過程中經常會出現反復抽不到回血的現象，其中1例蝶翼針選擇不當，2例插針位置不正確，1例導管末端位置不當，1例導管斷裂，1例出現導管血栓性堵塞，1例出現導管機械性堵塞。

2原因分析及護理對策

2.1蝶翼針選擇不當或插針位置不對 臨床表現：回抽抽不到回血或靜脈推注阻力大，不能輸液。 有1例由于蝶翼針選擇不當，2例因插針方法不對導致抽不到回血。

原因：所選擇的蝶翼針太短，插針方法不正確。蝶翼針過短表現為整個針都插入注射座，抽不動也推不動，應更換較長針頭的蝶翼針重新插入。蝶翼針穿刺位置不正確應當及時調整穿刺針位置使之進入儲液槽。在使用過程中，根據輸液速度，患者肥胖程度、輸液港埋植皮下深度及輸液港大小選擇不同型號的蝶翼針，在插針過程中如選擇錯誤型號的蝶翼針會導致插入港體過深或過淺，或插到輸液港港體側壁均抽不到回血[5]。

處理：使用輸液港的護士一定要經過專業培訓，考核合格后方可操作，操作者旋轉蝶翼針，改變針尖方向再回抽；如還無回血，蝶翼針需拔出，重新找準輸液座中心位置插入蝶翼針，切忌用力推注，防止導管破裂。由于輸液港底座為塑料材質，所以當插入蝶翼針時，感覺到底時即可停止進針，而不需要將整個蝶翼針都插入注射座（由于注射座根據患者體質的不同，埋在皮下的深淺也不同）。上述1例通過重新選擇蝶翼針，2例調整輸液港位置后問題得到解決。

2.2輸液港導管的末端位置不當，末端貼于患者血管壁上 臨床表現：回抽無回血，靜脈推注無阻力。此情況發生1例。

原因：輸液港的置入應在DSA下進行；輸液港導管末端的理想位置確定最好以胸椎為標志；輸液港導管末端的理想位置應當位于上腔靜脈中下1/3與右心房的交界處，DSA上顯示在T5～T7之間，而非第3肋間。此處血管腔較大，導管尖端易漂浮在上腔靜脈中，不易貼壁，發生輸液障礙。如導管進入上腔靜脈過淺，導管尖端貼附在血管壁上或發生導管異位（如導管進入頸內靜脈），或在穿刺過程中出現嚴重損傷血管內膜，或導管末端位置不佳，均可導致導管末端形成纖維活瓣結構，使向內打開受阻。

處理：在患者力所能及范圍內，矚患者改變體位、活動上臂和咳嗽；或者先脈沖方式推注5～10ml生理鹽水再回抽。

2.3導管脫落、斷裂 臨床表現：肩頸部痛、穿刺點處可見漏液、推注不暢、皮下組織有腫脹、延血管走向有痛感.此情況的1例患者用22Ga蝶翼針插針時發現，插針時未達注射座底部，回抽困難，只能抽到少許淡粉紅液體，且推注困難，推注液體時泵體注射座皮下隆起，于是改用20Ga Port針插針，插入后回抽仍無回血，已至注射座底部，推注液體時，局部有隆起，拍胸片示\"未見導管\"胸部CT示\"導管脫落\"。

原因：導管通過位于鎖骨和第1肋骨間的鎖骨下靜脈，由于此空間角度過小，導管受到擠壓，劇烈運動或過度活動（患者游泳、打球）。均可引起導管脫落、斷裂。

措施：該上肢減少活動或質量管理（尤其運動）；輸液時抬臂，改變體位；輸液時發生腫、痛等癥狀，立即停止，拍片確定導管位置及受壓情況。囑患者減少活動，安撫患者情緒并放松，與醫生聯系安排將斷裂導管取出。此情況的1例患者請介入科會診行手術取管，1w后在局麻下取出輸液港[6]。

2.4輸液港導管血栓性阻塞 臨床表現：導管輸液緩慢，不能回抽血或輸液泵報警，回抽回血或靜脈推注有阻力，回血很慢或無，輸液不暢，滴速很慢或者漸漸停止。

原因：血栓性又分為腔內血栓、導管頂端血栓和纖維素鞘。血栓性阻塞可由于平時沒徹底沖洗導管以及外力或靜脈壓的增加引起纖維蛋白的累積，血液反流在導管內形成血塊或阻塞港體造成部分或完全阻塞[7]。纖維蛋白鞘形成臨床表現：可分為4級。1級：回抽有較少回血或無回血，靜脈注射和靜脈輸液通暢無阻力，有輕微纖維蛋白鞘形成；2級：回抽無回血，靜脈注射和靜脈輸液有輕微阻力，有纖維蛋白鞘形成；3級：回抽無回血，靜脈注射和靜脈輸液有較大阻力，有較多纖維蛋白鞘形成；4級：回抽無回血，不能進行靜脈注射和靜脈輸液，有大量纖維蛋白鞘形成。

處理：分為一線或二線，前者為壓力性沖管，血栓溶解酶灌注溶解和機械性取栓，后者為取管。壓力性沖管以10ml注射器為最佳。因其沖管壓力和容量間能取得較好平衡，用血栓溶解酶溶解時，以尿激酶或組織源性纖溶酶應用最多。

纖維蛋白鞘形成當有發現1級時，需增加生理鹽水沖洗導管的頻率。如不行，需獲得醫囑，使用尿激酶等纖維蛋白溶解劑處理，達到再通。具體方法如下：使用1：5000單位的尿激酶溶液推注1～2ml，停留20～30min后，再進行回抽，如見到回血，應先棄置3～5ml，然后用20～40ml澄清生理鹽水脈沖沖管。如回抽還無回血，可再注入1～2ml，停留20～30min，反復2～3次。如還無回血，應再去拍胸片確認導管位置是否在上腔靜脈。如導管位置正確，仍無回血，可使用20ml注射器以脈沖方式推注20～40ml生理鹽水，詢問患者是否有注射座局部疼痛或其他不適，還應觀察患者注射座局部皮膚有無隆起，有無皮下滲液。若一切都正常，患者無不適感，可進行靜脈輸液和靜脈注射，隨時詢問患者情況。靜脈導管頭端開口處形成纖維蛋白沉積物，可用生理鹽水反復沖洗或用濃度為500U/ml尿激酶溶液20ml沖洗剩余0.5～1ml時，邊推注射器活塞邊撤出注射器，防止在撤出注射器的瞬間導管內形成負壓[8]。

2.5輸液港導管機械性阻塞 臨床表現：導管輸液緩慢，回抽回血或靜脈推注有阻力，回血很慢或無，輸液不暢。

原因：注射座翻轉與患者皮下組織松弛、囊袋制作及固定有關。頸內靜脈人路術式，由于注射座埋植在上胸壁，導管要轉180°。向下走行，距離較長，皮下隧道長，容易導致導管扭曲變窄.

處理：術中醫生應注意制作囊袋的大小，并將注射座縫針內固定。應避免劇烈的運動，防止發生注射座扭轉。輸液港側的肢體不要大幅度抬高，防止牽拉過度使導管與注射座斷開。此類阻塞可先在X線下檢查港體及導管的位置是否改變。如導管受壓或扭曲，囑患者進行深呼吸、咳嗽、改變體位、抬舉雙手后仍不能糾正，則由外科醫生考慮手術糾正位置或重新放置IVAP。護士穿刺前要仔細評估局部皮膚及注射座的形狀，發現異常通知醫生，及時處理。1例患者出現無法回抽回血及輸液，考慮為導管堵塞，給予導管內溶栓后無效，經X線拍片檢查示注射座翻轉致導管打折，引起導管堵塞，輸液港棄用。

2.6其他 在輸液港抽不到回血時，還應考慮輸液港導管藥物性阻塞，其原因有與輸入營養液、脂肪乳劑或藥物與藥物之間相互作用導致各種沉淀有關。在長期輸入營養液時每4h用生理鹽水20ml脈沖式沖管，每次輸液前用生理鹽水20ml沖管，有效防止藥物沉積。 輸液結束后，常規用生理鹽水10ml沖洗，如遇輸血、血制品、TPN或采血后用生理鹽水20ml，以脈沖式注入生理鹽水最后正壓封管，另外，導管夾閉綜合征也是抽不到回血的原因之一，并且后果最嚴重[9]。系指導管經第一肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙或夾閉影響輸液，嚴重時可致導管損傷或斷裂。常表現為為當患者胸肩部內收時輸液不暢，而外展胸肩部時輸液通暢。導管夾閉綜合征的程度可以依據相應的胸片診斷：0級為導管無壓迫，無需處理；1級為導管受壓表現不伴有管腔狹窄，每隔1～3個月復查胸片，以監測有無發展到2級夾閉綜合征的表現，注意胸片檢查時肩部的位置，因為肩部的位置可能影響導管夾閉綜合征的程度；2級為導管受壓表現同時伴有管腔狹窄，考慮取出輸液港；3級為導管橫斷或破裂，立即取出輸液港[10]。

輸液港的使用，減少了患者日常的生活工作與活動受到干擾，減少患者對自己外觀的擔憂。但是導管的情況無法觀察，增加了并發癥發生的不確定性。在使用輸液港前，一定要抽回血，如果抽不到回血一定要查明原因，加以分析，在實踐中總結，排除導管脫落，斷裂的可能，確認導管位置，通暢方可使用。提高護士輸液港臨床操作技能，加強輸液港的管理，及時準確觀察和處理并發癥，保證靜脈輸液港的長期使用。

參考文獻：

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編輯/申磊