鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位

摘要：目的 觀察應用鎖骨鉤鋼板對NeerⅡ型的鎖骨遠端骨折和TossyⅢ型的肩鎖關節脫位進行切開復位內固定的治療效果。方法 從2009年12月～2013年12月，我院骨科共收治28例鎖骨遠端骨折（NeerⅡ型）和37例肩鎖關節脫位（TossyⅢ型）的患者。65例患者均行手術治療鎖骨鉤鋼板內固定，術后早期行肩袖等肌肉的收縮練習，3w左右可進行肩關節功能活動。術后隨訪3～27個月。結果 采用Lazzcano標準評定：優60例，良5？例。術后6周均完全恢復日常生活和工作能力，無一例患者出現傷口感染，未發生鎖骨下神經、血管損傷，內固定無松動及脫出，無骨折不愈合或畸形愈合等現象，X線片顯示鎖骨骨折全部愈合，肩鎖關節無再脫位發生。隨訪X線片顯示未見肩鎖關節半脫位或鋼板斷裂和松動。結論 鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位具有固定牢靠、不損傷關節面、關節功能恢復快等優點，是一種可靠的手術方法。

關鍵詞：鎖骨鉤鋼板；骨折；脫位

肩鎖關節損傷臨床多見，大多由于肩部受到撞擊所致，發生率約占全身骨折脫位的4.40%～5.98%[1]。對于嚴重的骨折脫位，比較一致的治療觀點是切開復位內固定。近4年本科應用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折28 例，肩鎖關節脫位37例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組65 例（男43 例，女22 例），年齡19～68 歲，平均42 歲。左側37 例，右側18例，均為閉合性損傷。鎖骨遠端骨折28例（Neer Ⅱ型），肩鎖關節脫位37 例（Tossy Ⅲ型）。本組患者均有明顯外傷史，患肩疼痛，傷肢功能受限，局部畸形，肩峰內側局部隆起，壓之有琴鍵感。X線片可明確診斷。受傷距手術時間4 h～10 d，平均3 d，平均手術時間為55 min。

1.2 方法 在臂叢麻醉下患者取仰臥位，患肩后方墊高，頭部轉向健側，取肩鎖關節橫弧形切口。切口自肩峰沿鎖骨方向呈弧形，顯露肩峰、肩鎖關節、鎖骨外端；脫位者顯露喙突以及斷裂的喙鎖韌帶。鈍性分離鎖骨外端與肩峰后方間隙，將鎖骨鉤鋼板的鉤插入肩峰下，鋼板端置于鎖骨上，并利用鋼板下壓鎖骨，使骨折或脫位復位，如下壓太緊，則將鋼板預彎折彎，直至復位。用皮質骨螺釘將鋼板固定于鎖骨上修補斷裂的肩鎖韌帶和關節囊，縫合切斷的三角肌，不常規修復喙鎖韌帶。術后處理：術后48 h抗感染治療。對骨折嚴重，周圍附著韌帶撕裂嚴重、縫合欠牢靠的，用三角巾懸吊1w后逐漸進行患肩功能鍛煉。對單純骨折脫位韌帶修補穩定者，在第2 d即令患者行上肢功能鍛煉，但切勿做過度外展過肩，以免發生滑鉤。

2 結果

65 例患者均獲得隨訪，隨訪時間3～27個月，平均9個月。采用Lazzcano標準[2]評定，優：無疼痛，外觀無畸形，患肩活動無障礙，肌力無減弱。X線片示骨折愈合，喙鎖間距正常；良：輕度疼痛，患者活動略受限，自覺肌力減輕，X線片示肩鎖關節半脫位；差：患肩疼痛，活動受限，力量弱，X線片示肩鎖關節再脫位。本組65 例中優60 例，良5 例。無內固定松動脫出及骨折不愈合。5 例肩關節主動運動時肩峰處脹痛，活動受限，拆去固定并經功能鍛煉后疼痛均消失，肩關節活動范圍恢復正常。

3 討論

肩鎖關節是參與全身活動最大的關節[3]。肩鎖關節由肩峰內端與鎖骨外端構成，鎖骨呈\"S\"型不規則骨，內外兩側分別與胸骨角、肩峰構成微動關節，內側有胸鎖乳突肌附著，外側有喙鎖韌帶附著，中段下方有鎖骨下血管和臂叢神經。鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位往往伴有喙鎖韌帶及肩鎖韌帶斷裂，造成鎖骨遠端向上向后移位。以往治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位常用克氏針固定或用橈骨遠端骨折所用的\"T\"型鋼板及張力帶鋼絲固定，因肩關節活動范圍大，用上述方法固定常出現內固定松動、骨折、脫位、移位等并發癥。李山珠等[4]采用鎖骨鉤鋼板、克氏針、克氏針張力帶等3種方法分別治療不穩定性鎖骨外端骨折及肩鎖關節脫位，通過比較發現，鎖骨鉤鋼板內固定組優于另外兩組。有文獻報道鎖骨骨折不愈合中，鎖骨外1/3骨折不愈合者占25%，損傷的嚴重程度，骨折移位的大小明顯影響骨折的愈合進程，手法復位后制動時間不足、制動方法不當都會導致骨折不愈合，而不適當的手術治療和內固定不牢是造成骨折不愈合的重要原因[5]。鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位，屬于經肩鎖關節固定，其優點有：①鎖骨鉤鋼板利用杠桿原理及鋼板本身的強度對鎖骨遠端穩定固定防止脫位。在鎖骨遠端及骨折兩端產生持續穩定的壓力，為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍軟組織愈合提供了一個穩定的、無張力的環境，大大提高了韌帶和軟組織愈合的質量；②鎖骨鉤鋼板解剖型設計符合鎖骨外形，具有良好帖服性，鈦合金組織相容性好；③鎖骨鉤鋼板遠端鈍鉤直接插入肩峰下，不影響喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及關節囊的修復；④鎖骨鉤鋼板在肩鎖關節外展、上舉時，允許肩鎖關節有一定微動，符合肩鎖關節生物力學，避免了長時間固定造成的關節廢用。鋼板的螺釘孔為動力加壓設計，根據手術需要可選擇骨折的固定方式。本組有5 例肩關節活動時脹痛，原因可能是：①鋼板尖鉤鉤入肩峰下時被鉤進的軟組織較多，活動肩關節時，因尖鉤對軟組織及骨膜的反復壓迫引起疼痛。因此，手術操作時應盡量將尖鉤鉤入肩峰骨膜下。②術中鋼板塑形不到位，通過杠桿作用，肩峰下的鋼板尖鉤向上對肩峰的壓力過大而引起疼痛。疼痛影響肩關節功能鍛煉，故骨折愈合后宜盡早拆去內固定。

綜上所述，由于鎖骨鉤鋼板不損傷肩鎖關節面，能夠避免或減少克氏針固定等經關節手術造成的繼發性創傷骨關節炎，對鎖骨遠端嚴重粉碎骨折及合并肩鎖關節脫位的鎖骨遠端骨折可同時復位固定，故具優越性。因此，鎖骨鉤鋼板固定NeerⅡ型的鎖骨遠端骨折和Tossy Ⅲ型的肩鎖關節脫位具有操作簡單、創傷小、失血少、固定牢靠、手術時間短以及可早期行功能鍛煉活動肩關節等優點，是目前治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位行之有效的方法[6]。

參考文獻：

[1]馮傳漢，郭世紱，黃公怡.肩關節外科學[M].天津：天津科學技術出版社，1996：63-65.

[2]謝寧，茍三懷，劉巖，等.肩鎖鉤鋼板治療肩鎖關節和鎖骨骨折[J].中國矯形外科雜志，2002，10（3）：291.

[3]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，1999：403-404.

[4]李山珠，梅炯，吳衛平，等.不穩定性鎖骨外側骨折及肩鎖關節脫位的手術治療[J].骨與關節損傷雜志，2004，19（6）：367-368.

[5]王亦璁.骨與關節損傷[M].3版.北京：人民衛生出版社，2001：504-505.

[6]榮國威，王承武.骨折[M].北京：人民衛生出版社.編輯/蘇小梅