圍術期神經功能監測與麻醉的研究進展

隨著醫學科學的發展，脊柱矯形手術有了較大的飛躍，無論從手術類型、手術范圍、國內外各大醫院的開展普及情況，都有很大的發展。圍術期神經保護也越受到重視，脊髓神經功能監測是近年較大的應用與發展，體感誘發電位（Somatosensory Evoked Potential，SSEP）和運動誘發電位（Motor Evoked Potential，MEP）已經成為常規的神經功能監測手段，在脊柱手術中為手術醫師連續提供病人感覺和運動功能信息，麻醉及術中多種因素影響監測的信息獲取和判讀，本文從麻醉學角度看手術中神經損傷、麻醉與神經功能監測之間的相互影響，指導麻醉醫師術中麻醉管理與用藥。

1 脊柱矯形手術發展a

脊柱側凸俗稱脊柱側彎，它是一種脊柱的三維畸形，包括冠狀位、矢狀位和軸位上的序列異常。正位X線片顯示脊柱有大于10度的側方彎曲，即可診斷為脊柱側凸。特發性脊柱側凸是常見的類型占所有病例的70%，病因及發病機制有多種學說尚未完全明了，其它的為非特發性脊柱側凸。特發性脊柱側凸臨床分型有三種分法，King、Lenke和PUMC分型，PUMC（協和）分型為國內邱貴興等提出的更符合三維矯治手術的需求，這一分型相對簡單且全面，其中每一型都規定了具體的手術入路和融合范圍。手術治療的目的，防止畸形進展，恢復脊柱平衡，盡可能的矯正畸形，盡量多的保留脊柱的活動節段，防止神經損害。手術技術不斷提高神經并發癥的發生率也下降了，但是還沒辦法完全消除神經并發癥的發生。

2 脊柱矯形手術神經并發癥分布研究

脊柱手術并發的脊髓與神經損傷稱之為醫源性神經損傷，指在醫療過程中導致的脊髓神經損傷或脊髓神經損傷較治療前加重，它是脊柱外科的嚴重并發癥[1]。國外一項多中心研究中神經并發癥的發生率為7.35%[2]，脊柱矯形手術截癱的發生率0.55%，其它報道全癱的發生率0.15%到0.65%，不全癱發生率在0.41%到1.25%[3]，兒童側彎矯形神經并發癥約1%[4]。由神經的不可再生性，神經損傷并發癥的發生對于病人生活產生一定的影響，心理上將產生社會心理因素障礙[5] 及增加家庭社會負擔。這在脊柱外科是棘手問題，國內外醫學對此研究也是多方努力，術前、術中、術后多個方面，對于一些因素也采取了較好的防護措施。對于并發癥的病因研究將有助于找到針對性的解決方案提高手術安全，降低并發癥的發生率。

脊柱手術神經并發癥按損傷的來源因素可分為手術損傷與非手術損傷，按神經損傷類型可分為神經根損傷、馬尾損傷和脊髓損傷3類，手術部位分法，按頸椎手術、胸椎手術、腰骶椎手術、矯形手術損傷，各手術類型產生的神經損傷發生率各不相同。

根據手術部位，節段的不同，胸椎因解剖的特殊性較頸、腰椎更容易產生神經并發癥[8] ，術中高血壓、貧血、出血量、手術次數、時間、術中病人的體溫、預防損傷的保護性措施。高血壓增加術出血，影響術野清晰將增加并發癥的發生率，貧血是否增加脊髓神經損傷的風險報道不一[9] ，有研究認為急性等容性貧血對中樞會產生損傷[12]，對于已經有脊髓損傷的情況急性貧血會加重脊髓功能的損傷[13]。

3脊髓神經功能監測

體感誘發電位，是刺激外周混合神經后記錄到的電位變化，通常是放置皮膚針式電極給予神經刺激，刺激用50～250us方波。能反映軀體感覺通路功能和神經的完整性。通用的判讀標準是潛伏期延長10%，或波幅下降50%是需要進行干預的指標。

運動誘發電位，用于監測脊髓運動通路的完整性，監測的歷史較較，但是對運動功能監測有重要作用。其方法是經顱放置刺激電極于運動皮質上方的表面，刺激下行運動通路激活前角細胞，神經動作電位通過外周神經產生并通過記錄電極記錄。目前監測的標準是以電位的有判斷運動功能的改變指導手術。

4 麻醉對與神經功能監測

麻醉前需要整體評估病人神經功能及心肺等重要臟器的功能情況，脊柱側凸的嚴重程度關系到肺功能的水平，術前肺功能表現為肺活量下降，降低值可至預期值的60～80%，通常右側凸對肺功能較左側凸影響小，發病年齡越小肺功能影響越大，血氣影響表現不明顯，術前可以進行一些治療提高肺功能，使用無創呼吸機提高肺泡通氣量減少術后肺部并發癥。循環系統主要是與肺部功能有關，其發育不良可能引發肺動脈高壓導致右心衰并發癥術前心電圖有助于做出判斷。術前神經功能評估已有神經功能缺損患者，脊髓神經損傷的風險增加，此類病人進行控制性降壓要謹慎。

麻醉藥物對脊髓的功能的影響，在脊髓功能的觀測中，吸入麻醉藥對體感誘發電位（SSEP）有明顯抑制作用并呈劑量依賴性，1.0MAC顯著降低SSEP（N20）波幅[15] ，延長潛伏期和中樞傳導時間，常用吸入麻醉藥七氟醚>2% 時SSEP（N20）波幅[16] ，延長潛伏期和中樞傳導時間，將影響監測電位的判斷，低于1.0MAC的使用需要告知電生理監測醫師，以定好對比用基礎數值，氧化亞氮對波幅及潛伏期的抑制強于其它吸入麻醉藥。靜脈麻醉藥丙泊酚對SSEP抑制作用小，6mg/（ kg·h）被認為是監測手術麻醉維持最佳劑量。咪達唑侖分別以0.02、0.03、0.04mg/kg的劑量用于麻醉誘導時， 均顯著降低SEPs（N20） 的波幅并延長潛伏期和中樞傳導時間。依托咪酯分別以0.15、0.3、0.4mg/kg用于麻醉誘導時，均顯著增加SEPs（ N20）的波幅[17] ， 給藥10min后仍可以觀察到增高的波幅， 因此在SEPs監測的麻醉誘導時推薦使用依托咪酯，氯胺酮也有類似的效應，阿片類鎮藥對監測影響較小。

吸入麻醉藥對于MEP影響，也容易在運動皮層脊髓前角神經肌肉接頭部位等抑制MEP的興奮傳導導致波幅下降潛伏期延長[18] ，七氟醚和異氟醚適宜的呼氣末濃度為1.0MAC， 在七氟醚麻醉下對上肢監測的成功率遠遠高于下肢，下肢幾乎不能用于七氟醚麻醉。靜脈麻醉藥和阿片類影響小，依托咪酯有增大MEP波幅的作用。右美托咪定0.6～0.8ng/ml對MEP波幅有一定影響[17] 。肌肉松弛藥作用于神經肌肉接頭處對肌源性的監測影響很大，完全的肌肉松弛可以使SMEP監測不能進行，在進行運動誘發電位監測時最好盡量避免使用肌肉松弛藥，或在誘導期使一次短效肌松藥之后不再使用。這些因素的存在就對麻醉藥物和麻醉方法的使用提出了更高的要求，選擇適當的麻醉方法和麻醉藥物， 以最大限度地減少麻醉對各種神經電生理監測方法準確性和成功率[19] 。

醫源性脊髓神經損目前以預防為主，雖然外科學、麻醉學、神經監測都有很大的發展，但還是不能完全避免，如何降低神經并發癥及期機制，仍然是多學科需要研究的問題，神經損傷的治療目前還是以激素、脫水治療、高壓氧治療為主，神經干細胞治療還處于研究的階段[20] 。

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