同期行冠脈搭橋術聯合頸動脈內膜剝脫術的術后護理

摘要：對于冠心病合并頸動脈狹窄的患者 ，同期行冠狀動脈旁路移植術 （CABG）和頸內動脈內膜剝脫術 （CEA）可減少患者分期手術的風險。通過對41例同期行CABG加CEA手術術后患者的護理 ，認為預防和護理腦部并發癥、預防移植的冠狀動脈再栓塞是術后護理的關鍵；應針對術后可能出現的并發癥如低氧血癥、出血、急性腎功能衰竭等進行預防性護理和監護；對于術前合并糖尿病的患者，應加強血糖監測和飲食指導。

關鍵詞：同期行；冠脈搭橋術；頸動脈內膜剝脫術；術后護理

冠狀動脈和頸動脈的粥樣硬化病變屬同源性疾病。據統計，冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者中，6.0～8.7%合并有嚴重頸動脈狹窄和腦部癥狀，60歲以上的患者人群，這一比例更高達11.8%[1]。2002年6月～2013年6月，我院共對41例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）合并嚴重頸動脈狹窄患者實施了CABG和頸動脈內膜剝脫（EA）聯合手術，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男性28例，女性13例；年齡55～79歲。心功能Ⅱ-Ⅲ級29例，Ⅳ級12例。不穩定型心絞痛21例，有心肌梗死病史9例。腦梗死病史11例。冠狀動脈造影和超聲心動圖提示冠狀動脈左主干病和（或）三支病變34例，室壁瘤5例，二尖瓣重度返流8例。行計算機斷層掃描血管成像（CTA）或數字減影血管造影（DSA）明確雙側頸動脈狹窄均≥80%者6例。

1.2 方法 全身麻醉肝素化后，游離頸總、頸內、頸外動脈并常規套帶、阻斷。縱行切開頸總和頸內動脈，于內膜與中層的交界面向兩端進行剝離，常規行補片成形縫合血管。術后均放置皮下引流管。

胸骨正中切開，常規游離左胸廓內動脈。非體外循環下CABG借助冠狀動脈內分流器和心臟固定器。關胸前常規行\"血管橋\"血流量測定。在完成遠端吻合后，經右心房、房間隔暴露并處理二尖瓣；合并室壁瘤者，切除瘤體后，采用\"三明治\"法或左心室內補片法修補。本組除1例因為二次行CABG術，同時行二尖瓣成形術，術后一直未醒，CT示大面積腦梗死后死亡外，其余均康復出院。

2 術后護理

2.1 循環系統的監測及護理 ①監測并預防心律失常 術后對患者持續進行心電監測，維持心率60～80次/min，防止心率太快，增加心肌耗氧量，壁柜仔細觀察心肌缺血改善情況。術后1～3d每日做1次12導聯心電圖，發現心律失常及時報告醫生立即處理。②積極維護心功能 維持有效和穩定的血壓。本組患者心功能Ⅱ-Ⅲ級29例，Ⅳ級12例，術后心功能的維護尤為重要。遵醫囑應用多巴胺3～8ug/kg.min，硝酸甘油0.1～0.3 ug/kg.min微量泵靜脈泵入，增加心肌收縮力，減輕心臟前后 負荷，促進心臟功能的恢復和改善組織灌注，術后血壓控制在100～135/60～85mmHg。③維持水電解質及酸堿平衡 尿量是反應心腎功能的重要指標。術后準確記錄患者24h尿量，維持1500～2500ml/24h并注意尿色的改變。配合醫生監測血電解質，維持血鉀、鎂、鈉等在正常范圍內。護理中我們遵循見尿補鉀的原則，做到補鉀后30～60min復測電解質，防止補鉀過高引起高血鉀導致心跳驟停。

2.2 神經系統的觀察及護理 心血管病患者易發生腦部并發癥，腦梗塞是術后神經系統最主要的并發癥。術后我們嚴密觀察患者的神志、意識精神狀態、瞳孔、肢體運動和感覺、肌力和肌張力情況，傾聽患者說話，注意有無語言不清、失語、伸舌偏斜、鼓氣不能等異常情況。一旦發現立即通知醫生及時處理。本組除1例出現大面積腦梗死死亡外，余均無發生。

2.3 頸部傷口及頸部引流管的觀察及護理 頸部血腫是術后最常發生的并發癥。術后我們用1kg沙袋按壓傷口6h。嚴密觀察傷口局部有無出血滲血情況，周圍有無腫脹，觀察患者有無呼吸困難，詢問患者是否疼痛，嚴密觀察引流管內引流液量，是否進行性增加，警惕血腫形成。若引流量大于50ml/h，立即報告手術醫生探查傷口。本組患者手術后24～48h即拔除引流管，無血腫發生。

2.4 預防血栓形成 有效的抗凝治療可防止血栓形成，對防止頸動脈閉塞和腦梗塞非常重要[2]。術后24h遵醫囑予拜阿司匹林100mg， 1次/d，需終身口服，波立維75mg， 1次/d，服用6個月。用藥期間，主要觀察有無胃腸道出血反應，有無牙齦出血、鼻出血、皮下出血點等癥狀，并注意檢測凝血酶原時間。發現異常及時報告醫生調整藥物劑量，保證用藥安全。

參考文獻：

[1]王睿、陳鑫、徐明等.同期行冠狀動脈搭橋術聯合頸動脈內膜剝脫術的手術治療體會[J].中華外科雜志，2009，47（24）：1914-1915.

[2]史安、常蕓、陳娟.頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈狹窄的圍手術期護理[J].護士進修雜志，2013，28（16）：1488-1489.

編輯/許言