治療卒中后抑郁癥藥物作用特點及分析

卒中后抑郁是腦血管病最常見的并發(fā)癥之一，在腦卒中后發(fā)生，是精神癥狀和軀體癥狀共存的情感性精神障礙性疾病。資料顯示卒中后抑郁癥的發(fā)病率可高達(dá)30%～50%[1]。卒中后抑郁不僅會增加患者的精神痛苦，使其意志力減退，在康復(fù)訓(xùn)練的過程中不積極主動，很容易錯過最佳的康復(fù)時期，延緩了缺損的神經(jīng)功能修復(fù)，而且會使患者免疫力降低，易發(fā)其他合并癥，導(dǎo)致患者致殘率、死亡率急劇升高。

關(guān)于卒中后抑郁癥的治療，目前臨床上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗抑郁劑治療，療效尚可，但這些藥物對于本病的繼發(fā)性特點尚無針對性，副作用較多。現(xiàn)將這些藥物的作用特點及副作用分述如下：

1抗抑郁劑分類及作用特點

1.1單胺氧化酶抑制劑（MAOI） 是第一個被發(fā)現(xiàn)可用于抗抑郁的藥物。機(jī)理通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)氧化代謝而增加神經(jīng)突觸間隙中遞質(zhì)濃度，從而達(dá)到抗抑郁作用。在80年代經(jīng)過大量樣本試驗研究后肯定了療效 ，但因嚴(yán)重的毒副作用而很少使用。目前較多使用的是不良反應(yīng)較少第二代單胺氧化酶抑制劑如：嗎氯貝胺[2]，由于它的抑制作用時間較短、可逆 ，所以當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)停藥后，作用延續(xù)時間短，危險性小。

特點：抗抑郁作用強(qiáng)，但會與比較多的藥物和食物產(chǎn)生反應(yīng)，服藥期間不能食用含大量酪胺的食物如酒類、奶制品、巧克力等， 否則會因酪胺在體內(nèi)蓄積，與藥物相互作用 引發(fā)高血壓危象。本類藥物肝毒性較大，于其他藥物合用時，必須考慮相互作用。

1.2三環(huán)類抗抑郁劑（TCA） 從上世紀(jì)50～80年代首選本藥。機(jī)理主要是抑制突觸前膜神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，使突觸間隙去甲腎上腺素和5-羥色胺含量升高從而達(dá)到治療目的。但本類藥物對這兩種遞質(zhì)的選擇性差，對突觸后膜M膽堿受體、α1腎上腺素受體、H1組胺受體有阻斷作用，易引起抗膽堿能反應(yīng)。如出現(xiàn)倦怠、過度鎮(zhèn)靜、低血壓、甚至嚴(yán)重的心律失常，有導(dǎo)致死亡的高危性。精神行為方面可出現(xiàn)心境障礙、神經(jīng)過敏綜合征、甚至誘發(fā)躁狂[3]。

特點：起效慢，療效肯定，價格便宜，但因副作用大，風(fēng)險高，已較少應(yīng)用。此類常用藥物包括阿米替林、多塞平等。

2藥物不良反應(yīng)

上述藥物中與抗抑郁作用同時出現(xiàn)的，還有隨之而來的不良反應(yīng)。在治療過程中，我們對于藥物的評判不僅取決于藥物的療效，同時也取決于藥物的不良反應(yīng)。如果不良反應(yīng)較大，患者難以耐受，會降低用藥的依從性，導(dǎo)致治療失敗或引發(fā)新的疾病、出現(xiàn)新的問題。有時這些抗抑郁藥物引發(fā)的不良反應(yīng)與卒中后神經(jīng)功能缺損癥狀及PSD癥狀類似，不易辨別，困擾著醫(yī)務(wù)人員。

常見的不良反應(yīng)

2.1抗膽堿能癥狀：包括口干、視物模糊、尿潴留、便秘、記憶減退及意識模糊等。盡管口干并非嚴(yán)重的不良反應(yīng)，但由于許多卒中患者本身就存在講話及吞咽困難，服藥后唾液分泌減少，口干加重，影響進(jìn)食，造成食欲進(jìn)一步降低，話語減少。

便秘：由于卒中患者出現(xiàn)肢體障礙，活動受限，臥床時間較長，胃腸蠕動減少，胃腸功能協(xié)調(diào)性差，易出現(xiàn)便秘。同時由于PSD患者食欲不振占相當(dāng)大的比例，當(dāng)患者服用抗抑郁藥物后，進(jìn)一步出現(xiàn)胃腸功能紊亂，口干、便秘、食欲減退加重等，為此許多患者難以耐受，放棄治療。

尿儲留：卒中以中老年群體為主，男女比例接近。有研究指出男性中前列腺增生發(fā)生率與年齡正相關(guān)。若患者本身存在尿頻，排尿困難等前列腺肥大表現(xiàn)，又因卒中后臥床時間增加，泌尿系感染機(jī)率進(jìn)一步增大。當(dāng)出現(xiàn)服用抗抑郁藥物后致尿儲留時，許多合并前列腺增生的患者不得不改藥或停藥。

2.2譫妄 是抗抑郁藥物常見的不良反應(yīng)，多見于高齡患者。卒中多發(fā)于中老年人，PSD繼發(fā)于腦損傷，在出現(xiàn)譫妄狀態(tài)時，首先需區(qū)別是藥物源性還是原發(fā)腦損傷惡化？還是由于肢體障礙臥床時間長繼發(fā)感染及電解質(zhì)紊亂引起的，需要通過迅速排查鑒別后針對不同原因進(jìn)行不同處理。

2.3食欲及體重增加 發(fā)生率可達(dá)25%～50%，卒中患者肢體障礙導(dǎo)致活動減少，因而無法通過大量運(yùn)動消耗熱量，來控制體重的增加。出現(xiàn)PSD后，患者活動主動性降低，活動量更為減少。PSD患者本身以腦血管疾病為基礎(chǔ)，常合并糖尿病、脂質(zhì)代謝紊亂、心血管疾病等。服用抗抑郁藥物后，食物攝入量增大，超過消耗量時，會增加循環(huán)系統(tǒng)新的患病風(fēng)險。

3 問題

由于PSD為繼發(fā)性，而有時這些抗抑郁的藥物引發(fā)的不良反應(yīng)與卒中后神經(jīng)功能缺損癥狀及PSD原癥狀類似，不易辨別。到底是疾病本身所致還是服藥后的副作用，大大困擾著醫(yī)患人員，有時只能通過減少藥量或變更種類來觀察，目前，這些藥物的副作用是我們有待解決的問題。

參考文獻(xiàn)：

[1]Bogousslavsky J.William Feinberg lecture 2002：emotions，mood，and behavior after stroke [J].Stroke，2009，34（4）：1046-1050.

[2]Ramasubbu R.Switching to moclobemide to reverse fluoxetine-inducedsexual dysfunction inpatientswith depression[J].J Psychiatry Neurosci，1999，24（1）：45.

[3]Clayton AH，McGarvey EL，AboueshAI，et al.Substitution of an SSRI with bupropion sustained release following SSRI-induced sexual dysfunc-tion[J].J Clin Psychiatry，2001，62（3）：185.

編輯/王海靜