植入性胎盤47例臨床觀察

摘要：目的 探討植入性胎盤的臨床表現、診斷及治療方法。方法 對本院2009年～2014年我院收治的植入性胎盤患者47例進行回顧性分析。結果 完全性植入性胎盤者15例，9例（60.0%）切除子宮；部分性者32例，7例（21.9%）切除子宮。結論 UAE技術（子宮動脈栓塞及子宮動脈灌注化療）已是治療植入性胎盤大出血保留子宮的主要方法，完全性植入性胎盤保留子宮者胎盤的取出仍是棘手問題。

關鍵詞：植入性胎盤； 臨床表現；診斷

植入性胎盤是產科少見的危重癥之一，可引起產后出血、休克、繼發感染、宮腔粘連甚至死亡等。近年由于剖宮產率和刮宮次數的增多，植入性胎盤的發生率有上升的趨勢[1]。雖然MRI和彩色超聲多普勒對診斷植入性胎盤有一定的價值，但由于缺乏典型的臨床表現和實驗室檢查，產前很難做出診斷，多是在胎兒娩出后胎盤剝離困難時才能確診，部分患者因為產后大出血導致休克切除子宮；診斷、治療植入性胎盤一直是產科難點。現將本院2009年1月～2014年1月我院婦科、產科共同收治的植入性胎盤患者47例進行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料 治療臨床確診植入性胎盤47例（外院轉入21例）。年齡16～41歲；孕次2～10次；孕周28～38+1w。其中部分性植入性胎盤32例（其中1例胎盤植入膀胱），完全性植入性胎盤15例。

1.2診斷

1.2.1胎盤植入的彩色多普勒特征 ①胎盤后方子宮肌層低回聲帶消失或明顯變薄≤0.2cm，宮壁與胎盤之間的強回聲蛻膜界面消失，胎盤侵蝕肌層內小動脈，動脈血流直接向胎盤內血池開放，形成局部胎盤實質內腔隙暗區回聲直徑>1cm；②子宮與膀胱壁的強回聲線變薄，變為不規則或中斷；③彩色多普勒超聲顯示：胎盤周圍血管分布明顯增多、增粗、不規則，膀胱與子宮漿膜界面出現過多血管。

1.2.2胎盤植入的MRI表現 胎盤植入在T2W1中的直接征象為，低信號的子宮肌壁局部變薄甚至中斷，局部見高信號的胎盤侵入[2，3]。

1.2.3產后診斷 胎兒娩出后胎盤不能自行剝離，人工剝離胎盤時找不到與宮壁的分離界限，檢查胎盤有殘缺或無法剝離胎盤。

1.2.4病理診斷 切除子宮或部分子宮組織送病理檢查，結果為子宮肌層見絨毛或胎盤組織為診斷植入性胎盤的金標準。

1.3方法

1.3.1完全性植入性胎盤的治療 15例胎兒娩出后胎盤不剝離，給予人工剝離胎盤，胎盤完全植入無法剝離胎盤，彩色超聲多普勒診斷胎盤植入，患者出血不多，生命體征平穩無休克征象，9例患者剖宮產時發現植入性胎盤，因年齡偏大，要求切除子宮，給予子宮切除；6例患者及家屬堅決要求保留子宮者，均給予UAE技術治療，復查HCG和彩色超聲多普勒，效果不佳者，再次使用甲氨蝶呤加用米非司酮10mg/d。待彩色超聲多普勒無環狀血流信號或HCG基本正常，再行清宮術，仍有殘留者數月后行宮腔鏡電切。6例要求保留子宮者均成功保留子宮，4例月經恢復正常，2例仍有部分胎盤在宮腔內，隨訪中胎盤逐漸吸收縮小。

1.3.2部分性植入性胎盤的治療 32例胎兒娩出后胎盤不剝離，人工剝離胎盤，檢查胎盤有殘缺。剖宮產20例，其中5例術中出血≥3000ml，給予子宮切除（其中1例胎盤植入膀胱，給予膀胱修補）；15例術中出血≤3000ml，給予保留子宮，方法是剖宮產術中選擇雙側子宮動脈上行支結扎、植入出血面補丁縫合止血、宮腔填塞紗條以及術后口服米非司酮治療，2例保留子宮失敗，再次手術切除子宮。12例陰道分娩者出血≥1000ml，給予UAE技術治療，術后復查HCG和彩色超聲多普勒，效果不佳者，再次使用甲氨蝶呤加用米非司酮10mg/d。待彩色超聲多普勒無環狀血流信號或HCG基本正常，再行清宮術，仍有殘留者數月后行宮腔鏡電切。所有病例均輔以對癥支持治療、抗生素預防感染、止血治療，并根據病情需要抗休克、輸血、輸液治療，治療過程中嚴密觀察病情變化，保留子宮者監測陰道流血、血HCG、彩色超聲多普勒監測胎盤殘留及血流情況，隨診至月經來潮。

2 結果

應用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，完全性植入性胎盤與部分性植入性胎盤治療結局的比較結果， x2=6.611，P=0.010，兩組對比有統計學意義。見表1。

3 討論

3.1植入性胎盤的保守性治療 植入性胎盤是少見的產科急危重癥，其病情的復雜性和兇險性遠比單純的前置胎盤或胎盤植入嚴重，短時間內可引起致命性的出血，相當多的患者在未到足月即因大量出血而行急診剖宮產術，術中一旦出現致命性的出血需急診切除子宮，隨著產后出血臨床指南的推廣，植入性胎盤大出血切除子宮已經成為產后出血切除子宮的首要原因。隨著UAE技術的廣泛開展，UAE技術目前已成為植入性胎盤保守性治療的常規手段。使用數字減影機，局麻下選擇右側股動脈，經導絲引入導管后性盆腔動脈造影，明確出血部位，子宮動脈甲氨蝶呤灌注化療及栓塞治療是通過選擇性子宮動脈造影，準確的將藥物通過血管注入胎盤植入部位，同時栓塞雙側子宮動脈血管，減少子宮胎盤的血供。甲氨蝶呤和米非司酮是保守治療植入性胎盤的常用藥物[4]，甲氨蝶呤對滋養細胞高度敏感，能促使滋養葉細胞變性、壞死和脫落排出。米非司酮能抑制滋養葉細胞增殖，促使絨毛膜組織萎縮、凋亡和吸收，同時能加強宮縮、控制出血。有報道UAE技術聯合藥物治療可將治愈率提高至95.7%[5] 。

3.2完全性植入性胎盤保守性治療 完全性植入性胎盤無活動性出血或出血較少，最安全的處理是切除子宮[6]。目前介入及化療后清宮、宮腔鏡電切來治療完全性植入性胎盤已成為常規手段，通過UAE技術及藥物治療，大部分患者雖然保留了子宮，但月經的恢復、胎盤的排除、宮內感染的問題確實非常棘手，需要積累更多經驗。有人報道超聲聚焦、射頻消融等技術更在摸索階段。

參考文獻：

[1]張培芹，邱兆蘭，王洪建. 米非司酮用于胎盤植入保守治療32例臨床分析[J].山東醫藥，2009，49.

[2]Leyendecker JR，Gorengaut V，Brown JJ. M R imaging of mat ernal diseases of the abdomen and pelvis during pregnancy and the immediate post partum period[J].Radiographics，2004，24：1301-1316.

[3]Masselli G，Brunelli R， Casciani E，etal. Magnetic resonance imaging in the evaluation of placental adhesive disorders：correlation with color Doppler ultrasound[J].European Radiology，2008，18：1292-1299.

[4] 吳艷，蔣小青.植入性胎盤的診斷與治療[J].現代醫學，2005，33：136.

[5] 王長福，張和平，張紅霞，等.超選擇子宮動脈栓塞在植入性胎盤治療中的初步療效分析[J].中華放射雜志，2008，42：512.

[6]謝幸，茍文麗等.婦產科學第8版[M].北京：人民衛生出版社，2013，211-215.

編輯/許言