門診麻醉安全的影響因素及安全防范

摘要：本文總結了門診門診安全的各影響因素以及需采取的安全防范措施，為門診手術順利進行及患者安全提供可靠保障。

關鍵詞：門診麻醉；影響因素；安全防范

門診麻醉又稱非住院手術麻醉或日間手術麻醉入院的門診手術可以為患者帶來很多好處。門診手術能縮短患者與家庭的分離時間，減少住院接觸性感染和并發癥?；颊卟槐乜紤]住院床位，可靈活選擇手術時間。門診手術化驗費少，術后用藥少，收費低。但給手術醫生和麻醉醫生帶來許多的問題。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院入院治療的女性中年患者一名，在門診手術麻醉期間突然呼吸停止，用的是丙泊酚和芬太尼，這位患者以前有甲亢病史在服用抗甲亢藥物，藥還沒用到10 mL患者就呼吸停止，SPO2急劇下降一度降到20多，皮膚顏色也變了，停止操作就扣面罩給氧，看著胸廓起伏很好但SPO2升的很緩慢2 min后到90多，此時患者未蘇醒心率100多，還是沒有呼吸，扣面罩給氧繼續5 min后才喚醒患者這時也才有呼吸。門診手術門診具有一定風險性，必須做好術前、術中、術后各項預防處理。

1.2做好術前麻醉評估 根據每位患者的不同情況，參考現病史、即往史、體格檢查、化驗和輔助檢查（如心電圖、超聲心動、胸片等）結果，對患者耐受麻醉的情況進行評估（給出ASA評分），并向患者解釋相關手術可能采取的麻醉方式，讓患者充分了解麻醉，以減輕擔心麻醉問題而出現的焦慮不安情緒；在麻醉評估表的最后，列出該患者的主要問題，提醒手術中負責麻醉的醫生應該注意的事項。對于化驗和輔助檢查不全的患者，針對其具體疾病要求進一步做相關檢查。對于合并癥控制不理想的患者，建議到相關科室會診，以調整治療方式和藥物劑量（如高血壓患者服藥后血壓控制仍不理想，則建議到心內科調整降壓藥物）。

一般講不適合行門診手術的患者①兒童：？訩<36 w的早產兒。？訪患呼吸系統疾患的患兒。？訫伴心血管系統疾病的患兒。②成人：？訩ASAIII-IV級患者。？訪伴有明顯呼吸系統疾患的肥胖患者。？訫復雜手術術后需行鎮痛者。？訬伴有明顯發熱、喘息、鼻腔充血以及咳嗽的患者。

1.3麻醉藥物的選擇

1.3.1門診麻醉選用的誘導藥-異丙酚 靜脈麻醉藥可用于成人和較大兒童的麻醉誘導，與美索比妥、依托咪酯相比，異丙酚具有蘇醒快（快速再分布和消除半衰期短）和術后副作用（惡心、嘔吐）發生率很低特點很少的優點。術中嚴格控制異丙酚用量及充分供氧仍十分必要。異丙酚麻醉中其誘導量達3～4 mg/Kg；避免較大的生理干擾。靜脈麻醉后，患者充分鎮靜、鎮痛、快速入睡，術畢迅速蘇醒，患者離院時必須安全清醒，幾乎無麻醉藥殘留和后遺作用[1]。

1.3.2具有明顯的低血氣溶解度新型鹵代醚化合物-七氟醚、地氟醚 麻醉中出現突然血壓升高的原因較多，最常見的原因是在淺麻醉狀態下，遇強刺激和手術牽拉等，導致心血管強烈反應所致，尤以術前存在高血壓病或內源性兒茶酚胺分泌異常者更易發生。突然發生的高血壓，可造成心肌短暫而嚴重的負荷驟增，嚴重者導致各種心律紊亂甚至心跳驟停。安氟醚與烏拉地爾、硝酸甘油共同使用控制麻醉期間高血壓。這些麻醉藥用小劑量的瑞芬太尼配伍，蘇醒更快。

1.3.3麻醉藥的主要組成部分-肌松藥 肌松藥是麻醉藥的主要組成部分，與長效肌松藥相比，使用更普遍的中短效肌松藥（阿曲庫銨和維庫溴銨）在日間短小手術中很少出現拮抗不充分的問題。更短效的肌松藥米庫氯銨即使在很小的門診手術后，也很少需要拮抗，由于避免使用新斯的明、格隆溴銨，就降低了術后恢復室惡心嘔吐的發生率。

1.3.4術前鎮靜抗焦慮藥-咪達唑侖等 術前用藥①抗膽堿能藥，②預防誤吸（H2-受體拮抗劑、甲氧氯普銨、非特異性抗酸藥）。門診患者往往不給抗焦慮藥，因為誤認為術前服用鎮靜藥能明顯推遲離院時間。許多擇期手術患者都有不同程度的焦慮、術中麻醉情況和術后疼痛及一些副作用（惡心和嘔吐），這是他們最關心的問題。術前積極地補充水分可以減輕患者瞌睡感、頭暈、口渴、低血糖以及術后疲勞和惡心。由于患者到達醫院至開始手術這段時間太短，因此可在誘導前給予鎮靜抗焦慮藥（咪達唑侖）。

1.3.5術后早期的鎮痛作用藥-布洛芬、雙氯芬酸、酮咯酸等 術后門診患者可用不同方法有效控制術后疼痛，如口服布洛芬、對乙酰氨基酚和可待因；中重度疼痛用短效阿片類藥，但傳統阿片類藥經肝氧化分解，水溶性的代謝產物經腎排出，肝、腎功能不全者其代謝減弱，消除半衰期延長，持續輸注可致藥物蓄積，呼吸抑制延長關鍵是門診患者使用阿片類鎮痛藥可能使術后惡心嘔吐的發生率增加，這樣就會推遲門診手術的離院。目前，強效抗炎藥如布洛芬、雙氯芬酸、酮咯酸的使用增多，這種藥物能有效地減少阿片類鎮痛藥的需求[2]。

1.4門診手術麻醉恢復 麻醉恢復室是密切觀察麻醉患者蘇醒的場所，對麻醉后患者進行監測治療，及時觀察病情變化，提高麻醉后患者的安全性。由于麻醉藥作用尚未消失，常易發生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質平衡紊亂，常導致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，在麻醉恢復室內應進行密切的監測和治療，并及時記錄。

1.5離院標準評價 離院標準是：①判定患者能否離院的安全指標，②也可從分析影響達到離院標準時間的不良因素中，總結原因更好地指導麻醉實施，促進門診患者較快達到離院標準。

離院標準評價：①生命體征（呼吸、脈搏、血壓）平穩至少30 min；②術后無新的與手術和麻醉有關的并發癥；③無出血及滲血；④至少30 min無惡心嘔吐；⑤使用止血帶時，手術部位能恢復知覺，循環良好；⑥使用石膏處無明顯腫脹和循環不良；⑦膀胱鏡檢查后尿液清；⑧能辯時、辯地點；⑨換衣，站立10 min后無或僅有一點眩暈；⑩硬膜外麻醉及脊麻患者合適的不行標準包括肛周針刺疼痛恢復、反射、大拇趾的本體感覺恢復，排尿功能恢復是重要指標。

門診手術麻醉患者，離院時必須有家屬陪伴回家，以防意外，并要求患者：①至少24 h內不得飲酒、駕車和操作復雜機器或儀器等，以確保安全；②飲食從少量清淡流質開始，逐漸增量，以不出現胃脹、惡心嘔吐為原則。

2討論

門診麻醉的目的是為診斷和治療操作過程提供快速、安全滿意條件，同時保證快速恢復和最少的術后并發癥。使用起效快、時間短、可以預知作用時間、無蓄積和副作用少的鎮靜藥、麻醉藥、鎮痛藥和肌肉松弛藥，不僅使短小手術安全，更舒適，些較新的藥物也有利于門診手術后快速恢復。靜脈麻醉是目前門診短小手術和無痛診療患者的主要麻醉方法近年來出現的快速顯效、能精確預測作用時間、無蓄積和不良反應小的麻醉藥及鎮靜藥，用于門診短小手術和無痛診療操作的麻醉，安全方便，可加快蘇醒，有利于患者較快達到離院標準。門診麻醉必須做好病例篩查，選擇適當病例，完善麻醉前準備，選擇最佳麻醉方法，合理應用麻醉藥物，嚴格遵守離院標準，確?；颊甙踩?/p>

參考文獻：

[1]沈文生.異丙酚伍用麻醉性鎮痛藥在門診手術中的應用[J].浙江臨床醫學，2004，5：431.

[2]靳利清.門診手術麻醉用藥的體會[J].中華醫學實踐雜志，2006，10（5）：1141.

編輯/張燕