介入治療術后醫源性假性動脈瘤的成因及處理策略

假性動脈瘤是指經皮穿刺后，血液通過動脈壁破口流出管外，并在周圍軟組織中形成局限性血腫，假性動脈瘤并沒有真正的血管壁結構，是有纖維結締組織及血凝塊組成。隨著介入診療技術的不段發展，股動脈穿刺技術以及術后管理已日趨成熟，但假性動脈瘤的發生仍不可避免，筆者所在的醫院自2010年2月～2012年10月，累及完成各類心血管介入手術約3000例，其中經股動脈途徑214例，其中6例發生假性動脈瘤，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料 并發假性動脈瘤6例患者中男5例，女1例，年齡50～70歲，其中5例體型較胖，均為冠脈內支架術后患者，1例體型適中，為射頻消融術后患者，術后均采用\"8\"字交叉法繃帶固定。

1.2臨床表現 早期表現為穿刺部位滲血、腫脹，觸診穿刺點附近有搏動性包塊，觸診患者有明顯痛感，聽診有血管雜音，經血管超聲證實。

2假性動脈瘤形成機制

2.1壓迫時間過短，壓迫部位不準確 壓迫時間應根據患者體型及術中肝素使用情況具體而定，我院常規指壓止血15～30 min（依術中肝素用量而定，造影檢查15 min，支架治療30 min），觀察無出血后采用\"8\"字交叉法繃帶固定。壓迫部分應以血管鞘的血管穿刺點為主，而不應壓迫皮膚穿刺點，否則極容易形成假性動脈瘤。

2.2術中反復穿刺致血管管壁多個創口不利于術后恢復，假性動脈瘤形成概率增加。

2.3過早活動 經股動脈途徑介入治療患者我院常規要求拔管后嚴格臥床12 h，過早的肢體活動使假性動脈瘤的發生率大大增加，本報道中射頻消融術后形成假性動脈瘤患者即為此類，患者術后4 h自行解除股動脈\"8\"字交叉法繃帶，術后第2 d發現形成假性動脈瘤。

2.4抗凝藥物的使用 臨床上如急性冠脈綜合征患者、冠脈支架術后患者需大量使用抗凝藥物，抗凝藥物的大量使用，使穿刺點附件不易形成血凝塊，從而使穿刺點得不到及時修復，假性動脈瘤的形成概率增加。

2.5高血壓患者動脈穿刺后由于血管內壓力升高而難以愈合。如合并動脈粥樣硬化患者血管中層彈力纖維硬化，穿刺后收縮能力差，也易出現假性動脈 瘤[1]。

3避免措施

3.1選擇正確的壓迫部位，足夠的壓迫時間。

3.2選擇合適的拔管時機。我院造影檢查患者一般術后即刻拔出鞘管，支架患者一般術后4～6 h拔管鞘管，拔出鞘管后方選擇使用低分子肝素類抗凝藥物，避免過早的拔管及使用抗凝劑。

3.3較強健康宣教，向患者交待術后制動的必要性，避免過早的活動，在拔管后12 h可囑患者適當的下床活動，術后3～5 d避免劇烈活動，若術后仍需使用大劑量抗凝藥物，則劇烈活動時間應進一步延長至停用低分子肝素后3～5 d。

3.4加強術后管理，加強局部觀察。密切觀察術后有無局部的出血、腫脹，應及時觸診有無疼痛，有無搏動性包塊，聽診有無血管雜音，一旦疑診假性動脈瘤時應及時聯系血管超聲檢查以進一步確診以便及早處理。

4處理策略

4.1局部壓迫法 假性動脈瘤若發現及時，瘤體較小時，可選擇局部壓迫法。壓迫部位應為瘤體破口處，壓迫時間>1 h最佳，并且應為持續性壓迫，壓迫后應及時觸診及聽診，并復查血管超聲，若假性動脈瘤消失，仍應該局部包扎3～5 d。壓迫時應常規心電血壓監護，并準備阿托品、止痛藥等，以避免持續壓迫過程中可能出現的高迷走反射等。本報道中1例患者經局部壓迫1 h后，復查血管超聲假性動脈瘤消失。

4.2超聲引導下凝血酶注射法 自1991年Fellmeh等[2]首先報道了在超聲引導下假性動脈瘤壓迫治療法起，近年來，超聲引導下凝血酶注射法已經成為一種很好的治療假性動脈瘤的方法。

該法的操作流程包括：①通過血管超聲明確假性動脈瘤位置、大小、血流情況，并確定假性動脈瘤瘤體與載瘤動脈的關系，從而確定選擇進針路徑。②在超聲監測引導下穿刺瘤體，針尖應盡量遠離瘤頸部，當針尖到達瘤腔內后，應由超聲操作者使用探頭向下適度垂直加壓直至漏道或瘤口內無血流通過，在保持正常股動脈的血流通暢的同時術者將凝血酶500～2000 u緩慢注入瘤腔后拔除穿刺針，持續按壓瘤口處2～5 min。③解除壓迫后如果瘤腔內與瘤口或漏道處彩色血流信號消失，代之以團狀高回聲為治療成功。同時監測載瘤動脈是否通暢。④術后患者應繼續伸直患肢，局部加壓包扎，臥床6 h以防止復發。密切注意患者血壓及全身情況，檢查患者股動脈及足背動脈的搏動情況。該法具有成功率高、患者耐受性好、操作時間短、復發率極低等優點，但臨床上仍應謹慎操作，避免凝血酶進入載瘤動脈等而引起血管閉塞等嚴重并發癥。本報道中5例患者均選擇超聲引導下凝血酶注射法，其中4例患者成功，1例失敗。

4.3 DSA下經對側股動脈途徑瘤體內凝血酶注射法。本報道中采用超聲引導下凝血酶注射法失敗患者后采用本法成功根治假性動脈瘤。

本法操作流程包括：①患者平臥位，穿刺對側股動脈。②經對側股動脈送入微導管或TIG導管，造影明確瘤體位置、大小、血流情況，確定瘤體與載瘤動脈的關系。③沿導管送入BMW等較軟冠脈指引導絲進入瘤體，沿導絲送入微導管至瘤體內，撤出導絲，經導管瘤體內凝血酶注射。約1 min后造影復查。

4.4 DSA下覆膜支架植入，該法臨床報道較少，可使用與瘤體腔巨大，經上述方法均未能根治者。

4.5外科修補法 該法應臨床創傷較大，隨著超聲引導下凝血酶注射法的不斷開展及技術的不斷更新，臨床已極少使用。

5討論

基于上述資料筆者認為醫源性假性動脈瘤多于壓迫部分不準確，壓迫時間過短，過早活動以及大劑量使用抗凝藥物等有直接關系，因此臨床上應加強介入醫師的培養，選擇正確的壓迫方式，加強患者教育，避免多早的活動，從而使醫源性動脈瘤的發生幾率下降。一旦臨床上發生了假性動脈瘤，臨床醫生應首先給予局部加壓包扎，盡快聯系血管超聲明確診斷，在壓迫治療無效的情況下盡快的選擇經超聲引導下瘤體內凝血酶注射，必要時可選擇DSA下經對側股動脈途徑瘤體內凝血酶注射法。

參考文獻：

[1]汪進軍，錢鋼.心導管術后假性動脈瘤8例臨床分析[J].浙江臨床醫學，2004，6（5）：418-419.

[2]Fellmeth BD.Robeas AC，Bookstein JJ，et a1.Postangio-graphic femorai artery injuries：nosurgieal repair withUS-guide compression[J].Radiology，1991，178：671-675.

編輯/張燕