子宮切除不同手術方式的臨床應用效果研究

摘要：目的 分析經腹（Ⅰ組）、陰道（Ⅱ組）和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（Ⅲ組）手術效果，為臨床應用提供科學依據。方法 2010年1月～2013年12月收治的150例子宮切除患者自愿選擇手術方式，59例患者自愿選擇經腹子宮全切除術 （Ⅰ組），25例患者自愿選擇陰式子宮切除術（Ⅱ組），66例患者自愿選擇腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（Ⅲ組），比較不同手術方法的臨床效果。結果 手術時間Ⅰ、Ⅱ組和Ⅱ、Ⅲ組比較均無差異（P>0.05），Ⅰ、Ⅲ組比較有差異（P<0.01）；術中出血量Ⅰ、Ⅱ組比較與Ⅰ、Ⅲ組比較均有差異（P<0.05），Ⅱ、Ⅲ組比較無差異（P>0.05）；術后發熱率Ⅱ組明顯高于Ⅰ、Ⅲ組（P<0.001）；術后排氣時間均無差異（P均>0.05），住院天數比較有差異（P<0.01）。結論 LAVH為微創手術，視患者病情及經濟承受能力選擇合適的手術方式，當子宮增大不超過12孕周時，采用腹腔鏡下全子宮切除術成功率為100%。

關鍵詞：手術方式；子宮切除；腹腔鏡；陰道

子宮切除術是婦產科常用手術，目前開展的全子宮切除術有經陰道的陰式全子宮切除術（TVH）、經腹全子宮切除術（TAH）和腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術（LAVH）3種，各種手術各有其優點，全子宮切除手術創傷小手術效果滿意。現將本院2010年1月～2013年12月開展的150例婦科全子宮切除手術者臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 150例功血或子宮良性腫瘤患者，年齡41～52歲，平均年齡45.3歲；其中子宮內膜不典型增生10例、子宮腺肌病18例、子宮肌瘤72例，功能性子宮出血50例，所有患者均已婚已育，無生育要求，手術前行常規婦科和全身檢查，分段診刮和宮頸細胞學檢查排除子宮惡性病變。據手術特點、患者病情及患者意愿選擇手術方式，將患者分為三組：TAH （Ⅰ）組59例，TVH（Ⅱ）組25例，LAVH（Ⅲ）組66例。

1.2 方法

1.2.1 經腹子宮全切除術（TAH、Ⅰ組）：按傳統全子宮切除的腹式手術方法[1]進行麻醉與手術操作：采用硬膜外麻醉，取仰臥位，恥骨聯合上橫切口或下腹部正中切口，按切皮→皮下→筋膜→腹直肌→腹膜→進入盆腔順序進腹，探查子宮與盆腔有無粘連，推開腸管，提拉子宮，切除子宮，逐層關腹。

1.2.2 陰式子宮全切除術（TVH、Ⅱ組）：按全子宮切除的常規陰式手術方法[2]進行麻醉與手術操作：采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，消毒陰道、宮頸，于子宮旁肌注稀釋催產素以減少術中出血，用電刀沿膀胱橫溝下0.2～0.5 cm外環切陰道粘膜，深達宮頸筋膜，用彎組織剪緊貼宮頸筋膜向上銳性分離，膀胱宮頸直腸間隙腹膜反折；打開前后腹膜，于中點用4號絲線縫合腹膜，緊貼宮頸兩側鉗夾切斷縫扎子宮骶韌帶、子宮動靜脈。取出子宮，檢查無滲血后縫合陰道后壁粘膜→后壁腹膜→前壁陰道粘膜，留置導尿管。

1.2.3 腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術（LAVH、Ⅲ組）：膀胱截石位，全身麻醉。放置舉宮器與氣囊導尿管后于患者臍上緣做10 mm長切口，置入Trocar ，充入CO2氣體，腹腔壓力設置為12～24 mmHg，形成氣腹后取頭低臀高位置入腹腔鏡，根據宮底高度與子宮形態于下腹兩側相應部位穿刺5 mm Trocar操作孔，置入手術器械。雙極電凝離斷兩側圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，分離膀胱腹膜返折并剪斷，下推膀胱。按陰式子宮切除術經陰道處理子宮主韌帶、宮骶韌帶及子宮動脈血管，子宮全部游離后，從陰道內向外牽拉子宮并從陰道取出，經陰道連續內翻縫合盆底腹膜及陰道殘端黏膜，腹腔鏡下沖洗盆腔，檢查無滲血后撥鏡放氣，縫合各穿刺孔。

1.3 主要觀察指標 主要觀察指標：觀察并記錄患者手術開始與結束時間、術中出血量、術后發熱情況，記錄術后排氣時間、住院天數及住院費用等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮切除3種手術方式比較 見表1。

2.2 手術時間和術中出血情況比較 3 種手術方式所用時間比較，Ⅲ組>Ⅱ組>Ⅰ組；術中出血量比較，Ⅰ組>Ⅱ組>Ⅲ組，其統計學差異見表2。

注：#為Ⅰ、Ⅱ組比較；*為Ⅰ、Ⅲ組比較；※為Ⅱ、Ⅲ組比較

2.3 不同手術方式臨床效果比較 比較3種手術方式效果，術后發熱率Ⅱ組>Ⅰ組>Ⅲ組，術后排氣時間Ⅰ組>Ⅱ組>Ⅲ組，住院天數Ⅰ組>Ⅱ組>Ⅲ組，住院費用Ⅲ組>Ⅱ組>Ⅰ組，見表3。

注：#為Ⅰ、Ⅱ組比較；*為Ⅰ、Ⅲ組比較；※為Ⅱ、Ⅲ組比較

2.4 康復隨訪情況 150例患者中，術后1個月隨訪到134例患者，占89.33%（134/150），均在術后恢復中，無盆腔墜脹感，大小便無異常改變。術后3個月隨訪，患者性生活滿意LAVH為95.45%（63/66）、TVH為88.00%（22/25）、TAH為84.75%（50/59）。

3 討論

功血、子宮腺肌病與子宮肌瘤等婦科疾病，均能引起子宮出血、月經不調或痛經，當藥物治療無效后，子宮切除是最好方法。子宮切除原則是在條件允許情況下，采用創傷輕、副作用小、康復快的手術方式[3]。

TAH為傳統的手術方式，對手術器械精細要求不高，手術切口大，視野清晰開闊，操作方便，適用于嚴重盆腔粘連[4]、巨大子宮肌瘤或有惡變可能者。但因手術創傷大、恢復慢、體表留有較大瘢痕，排墊腸管與大網膜對腹腔臟器干擾多，術后易致腸粘連或腸梗阻，患者多不愿接受此術式。

TVH是利用天然的陰道孔進行手術[5]，因創傷小與術后恢復快而日益受到重視，腹腔臟器干擾小，術后排氣時間短，切口疼痛輕，最大優點是外觀無切口[6]。但因手術視野小，不能直視盆腔病變情況，容易損傷盆腔臟器，導致嚴重不良后果，使手術適應癥相對變窄。子宮內膜異位癥、盆腔炎癥、懷疑或不肯定子宮惡性腫瘤、附件病變、盆腔手術史和非產婦及子宮闊韌帶肌瘤者不適宜陰式子宮切除術。

隨著腹腔鏡技術日漸成熟，應用日益廣泛，效果良好[7]。腹腔鏡輔助陰道子宮切除術能使90%的患者避免開腹手術，此術式具有手術時間短、術中出血少[8]、組織損傷小、腸道干擾少、術后疼痛輕、并發癥發生率低[10]、切口小、康復快、美容效果好、住院時間短等優點[9]。腹腔鏡手術兼具開腹術和陰式手術之優點，腹腔鏡下分離粘連，處理附件與韌帶的手術視野清晰開闊，避免了單純陰式手術不能進行上述操作的弊端，擴大了陰式子宮切除術范圍[11]。但是，腹腔鏡手術需具有豐富的經陰道子宮切除術的手術操作經驗，當子宮增大不超過12孕周大小時，腹腔鏡下全子宮切除可獲100%成功。但腹腔鏡手術不能完全替代腹式全子宮切除術，若子宮太大，術中難以暴露清楚手術視野時，操作困難及子宮自陰道取出困難時，則延長了手術時間，此類患者仍以腹式手術完成子宮切除為宜。在行腹腔鏡手術時，不宜選擇大于孕12w的患者。分析比較3種子宮切除術式，以LAVH術式切口最小、術中視野最好、操作最方便，雖然手術時間比其他2種手術方法要長，但術中出血情況正好相反，說明手術所需時間與手術難易程度相關，出血量與手術切口大小相關。

由于TAH手術切口大，對肌體創傷相對較重，術后感染機會大于TVH與LAVH手術，且術后腸道恢復排氣時間稍長，住院時間較長，部分患者術后疼痛較久，恢復較慢[12]。總之，LAVH為微創手術，應視患者病情及經濟承受能力選擇合適的手術方式，當子宮增大不超過12孕周時，采用腹腔鏡下全子宮切除術成功率達100%。

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編輯/王海靜