髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)并股骨骨折翻修術(shù)1例

摘要：總結(jié)1例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)并股骨骨折的翻修患者的治療，治療要點(diǎn)包括：術(shù)前的評(píng)估和準(zhǔn)備，手術(shù)方法的選擇，術(shù)中需注意的要點(diǎn)，假體周圍骨折的治療等。

關(guān)鍵詞：股骨骨折；全髖關(guān)節(jié)置換；翻修

全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減輕患者疼痛、提高病人生活質(zhì)量的一種非常有效的方法[1]。近年來(lái)，隨著老年患者和置換手術(shù)病例數(shù)的增加，并發(fā)假體周圍骨折的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后骨折的發(fā)生率范圍為0.1～2.1%，Mayo醫(yī)院關(guān)節(jié)登記處報(bào)道顯示初次髖關(guān)節(jié)置換出現(xiàn)術(shù)后骨折的發(fā)生率為1.1%[2]。股骨假體周圍骨折的治療相對(duì)比較復(fù)雜，我科于2014年3月收治l例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)并股骨骨折的患者，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，68歲。于7年前因左股骨頸骨折行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后逐漸下床活動(dòng)，于去年7月出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)疼痛，近20d疼痛加重并不能行走，拍片示：左側(cè)人工假體松動(dòng)；股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)變薄。查體：左髖部可見(jiàn)一陳舊性手術(shù)切口痕跡，可觸及一雞蛋大小的腫物，質(zhì)軟，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)加重，左下肢末梢皮膚感覺(jué)及血運(yùn)可。于2014年3月31日入院，入院時(shí)體溫36.4℃、脈搏76次/min、呼吸20次/min、血壓125/80 mmHg。積極行術(shù)前準(zhǔn)備，4月13日在全身麻醉下行左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。術(shù)程順利。術(shù)后傷口換藥、繼續(xù)行預(yù)防感染治療、補(bǔ)充血容量治療，切口愈合良好，于4月25日扶雙拐出院。

2 治療

2.1.術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備 ①在手術(shù)前行骨盆和股骨的X線、CT檢查，對(duì)骨質(zhì)疏松骨量丟失的程度進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估的結(jié)果予以抗骨質(zhì)疏松的治療。②根據(jù)檢查的結(jié)果，決定是否有植骨的需要及選擇植骨方式，并選擇適當(dāng)?shù)募袤w。

2.2 手術(shù)方法 在全身麻醉方式下行\(zhòng)"左髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)\"，患者健側(cè)臥位，常規(guī)碘伏消毒，鋪無(wú)菌單。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，長(zhǎng)約10cm，術(shù)中見(jiàn)髖臼假體及股骨柄假體松動(dòng)，周圍軟組織機(jī)化，用專用工具取出股骨柄假體及髓腔內(nèi)骨水泥，見(jiàn)轉(zhuǎn)子下骨折并內(nèi)側(cè)骨缺損，然后取下髖臼假體，充分顯露髖臼及髖臼底部。試模后，外展45°、前傾15°安裝64mm髖臼假體植入髖臼，并于臼壁擰入5枚螺釘固定，放入內(nèi)襯。再用髓腔開(kāi)口器開(kāi)口，保持15°前傾角，擴(kuò)髓試模后，裝入14號(hào)股骨柄假體，28-0標(biāo)準(zhǔn)頭，復(fù)查后看髖關(guān)節(jié)緊松合適。用鋼絲將大轉(zhuǎn)子與股骨干固定。沖洗傷口，縫合。

2.3 術(shù)中注意要點(diǎn) ①患者為高齡的骨質(zhì)疏松患者，手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)中操作應(yīng)小心輕柔，在取出假體和骨水泥、安放翻修假體、復(fù)位以及術(shù)后搬運(yùn)等過(guò)程中應(yīng)謹(jǐn)慎小心，以免損傷。②進(jìn)行擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)采用較小的鉆頭，盡量沿大轉(zhuǎn)子進(jìn)行中心性擴(kuò)髓，避免過(guò)分?jǐn)U髓和穿孔。③患者的血壓維持在100/60mmHg以上時(shí)，方可注入骨水泥，而且應(yīng)在骨水泥的成團(tuán)期注入，注入時(shí)邊退邊注入，及時(shí)清除溢出的骨水泥[3]。

3 討論

3.1 關(guān)于假體置換術(shù)后引起股骨骨折的原因分析 翻修手術(shù)中引起骨折的因素有很多，包括骨量的減少、骨形態(tài)的改變、骨缺損的出現(xiàn)等，由于股骨截骨或骨折固定，內(nèi)固定物可以導(dǎo)致骨質(zhì)硬化或取出螺絲釘后的應(yīng)力升高，這可以導(dǎo)致隨后的骨折。股骨髓腔的骨皮質(zhì)穿孔與骨水泥溢出有關(guān)，也被認(rèn)為是導(dǎo)致晚期骨折的潛在原因。翻修手術(shù)中放置大號(hào)的股骨假體骨折的風(fēng)險(xiǎn)較大。如果沒(méi)有新的翻修假體支持或采用打壓植骨的方法穿過(guò)缺損區(qū)，先前失敗假體放置處股骨的薄弱節(jié)段可能產(chǎn)生骨折。關(guān)節(jié)置換術(shù)后，特別是高齡患者，常會(huì)出現(xiàn)聚乙烯磨損和骨溶解，該類患者因步態(tài)不穩(wěn)、骨質(zhì)疏松降低骨的機(jī)械強(qiáng)度，因此易于發(fā)生假體周圍骨折。假體松動(dòng)后其末端撞擊外側(cè)骨皮質(zhì)，使局部應(yīng)力增加，輕微外力下即可造成骨折。合并嚴(yán)重骨溶解，還會(huì)發(fā)生自發(fā)骨折，皮質(zhì)骨缺損，尤其是翻修時(shí)未處理的皮質(zhì)缺損是術(shù)后假體周圍骨折的主要原因[4]。

3.2 關(guān)于治療 股骨假體周圍骨折治療的目的是促進(jìn)骨折愈合，獲得假體的穩(wěn)定，保留或增加骨儲(chǔ)備，預(yù)防發(fā)生其他并發(fā)癥，盡早下地活動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉。根據(jù)骨折的部位、假體的穩(wěn)定性和周圍的骨量，Vancouver分型將術(shù)后假體周圍骨折分為A型（發(fā)生于粗隆區(qū)）、B型（發(fā)生于假體的周圍和假體的末端）和C型（發(fā)生于股骨柄的遠(yuǎn)端）。其中B型骨折進(jìn)一步分為3種亞型：股骨假體穩(wěn)定（1亞型），股骨假體松動(dòng)但是周圍骨量良好（2亞型）和股骨假體松動(dòng)并且周圍骨量嚴(yán)重丟失（3亞型）。A型骨折通常是穩(wěn)定性的，不需要手術(shù)治療，治療方法為6～12w內(nèi)保護(hù)性負(fù)重。對(duì)于B1型術(shù)后骨折：最好應(yīng)使用微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)治療，這樣會(huì)保留局部血運(yùn)。如果無(wú)法閉合復(fù)位，則可以選擇切開(kāi)復(fù)位，并用外側(cè)鋼板固定。B2型術(shù)后骨折，我們會(huì)首選長(zhǎng)柄非骨水泥型股骨假體，假體長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)骨折部位兩個(gè)股骨直徑以上。對(duì)于不穩(wěn)定的橫行骨折，可以使用異體皮質(zhì)骨板加強(qiáng)固定。長(zhǎng)斜形或螺旋形骨折通常不用異體骨板，環(huán)狀鋼絲會(huì)更加提高旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。B3型術(shù)后骨折：可使用組合式非骨水泥型錐形股骨假體，同時(shí)加用異體皮質(zhì)骨板。C型術(shù)后骨折：對(duì)這種骨折可采用與治療股骨遠(yuǎn)端骨折相同的標(biāo)準(zhǔn)骨折固定技術(shù)。可以用微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)或橋狀鋼板固定[5]。股骨假體周圍骨折通常很難處理，在治療的過(guò)程中還可能發(fā)生其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，最理想的方法是預(yù)防此類骨折的發(fā)生。如果發(fā)生骨折，醫(yī)生需要準(zhǔn)確地診斷并且采取相應(yīng)的措施，如假體置換、內(nèi)固定甚至植骨等，并應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體所見(jiàn)來(lái)確定合理的治療方案。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/王海靜