急性門靜脈血栓的診斷及治療進展

門靜脈血栓（PVT）又稱門靜脈系統血栓（PVST），是指門靜脈的肝外部分形成的血栓，包括門靜脈分支，即脾靜脈和/或腸系膜靜脈。曾被認為是臨床較為少見的深部血管阻塞性疾病， 多起病隱匿， 缺乏典型癥狀和體征，常未予重視， 容易延誤治療。根據血栓形成的速度、阻塞的部位和范圍分為完全或部分PVT，以及急性或慢性的PVT，并有不同的臨床表現。急性PVT指門靜脈內突然形成的血栓，慢性PVT又稱門靜脈海綿樣變，二者的區別主要是根據有無側支循環形成和門靜脈高壓癥的表現。一般是以出現腹痛癥狀開始計算，以14～90d作為急性轉為慢性PVT的時間標準。隨著診斷技術的發展以及臨床醫師對該病的不斷認識， PVT檢出率明顯提高， 相關報道也隨之增多。現就其急性PVT的診斷和治療做一綜述如下：

1 PVT的病因

PVT發病機制大體分三方面： 門靜脈血流動力學改變、血管壁的破壞、機體促凝作用力與抗凝作用力失衡。引起PVT形成的原因很多：①局部因素：肝硬化失代償、外傷、腹部手術、腹部炎癥、腫瘤、門靜脈血管內皮損傷；②獲得性因素：骨髓增生性疾病、抗磷脂綜合征、陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥等；③其它因素：包括遺傳性因素、妊娠和使用口服避孕藥等。無論何種原因，最終將導致血液凝血功能障礙、血液流速緩慢，血管內皮損傷等[1]。高凝狀態作為發病的危險因素最常見疾病是骨髓增生性疾病。對于沒有已知危險因素的PVT患者，立即給予原發性高凝狀態的相關檢查是必要的。有觀點認為既有低水平的纖溶能力又有內皮功能障礙是PVT形成的重要因素[2] 。

2 急性PVT的臨床癥狀

PVT急性期發病突然，由于肝門靜脈血栓形成，導致入肝血流量減少，而引起肝功能損害和門靜脈高壓，如不能及時得到正確的診斷和治療，病情繼續進展，少數患者可出現腸壞死，繼而發生腹膜炎、腹膜刺激征和腸鳴音消失等，腹腔穿刺可見血性腹水，此時病情較為兇險，病死率高達50%[3]。如急性血栓形成僅累及腸系膜上靜脈，可有腹痛、腹脹、嘔吐、血便等，腹痛常較劇烈，但腹部體征并不明顯，出現腹痛癥狀與體征不符的情況。當內臟靜脈側支循環逐漸形成或血栓未完全阻塞靜脈管腔時，可進展為亞急性期而不發生腸壞死等。同時因胃腸道瘀血和肝臟門靜脈血流灌注不足，出現不易緩解的腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、上腹部隱痛、甚至出現難以控制的復發性上消化道出血和腹水。

3 PVT影像學檢查

PVT診斷主要靠影像學檢查，常用的方法包括彩色多普勒超聲（CDU）、CT、MRI 和數字減影血管造影（DSA）。雖然DSA被認為是診斷門靜脈血栓的金標準，但屬于有創性檢查，一般很少采用，而CDU則被認為是最經濟、無創性的檢查。超聲檢查主要通過彩色多普勒顯示門靜脈主干的血流來診斷其通暢性，有無狹窄阻塞及阻塞的程度。彩色多普勒不僅能清晰地顯示門靜脈管腔，辨別其內有無異常回聲，且能觀察到門靜脈內有無異常血流，及門脈側支循環的形成。門靜脈系統血栓形成的聲像圖表現為： 門靜脈內徑增寬，內見中等回聲光團， 形態不規則， 脾靜脈、腸系膜上靜脈擴張，內部透聲不良， 可見云絮狀回聲。盡管超聲檢查在評價門靜脈通暢性方面有許多優勢，但彩色多普勒也有其一定的局限性，其敏感性和特異性受機器設備情況、操作者的經驗和患者的個體差異影響，加上部分患者門靜脈及其分支在實時超聲上可以不顯示，這些都會影響診斷的準確性，部分患者可能出現漏診。超聲造影技術是利用超聲造影劑與機體組織間較大的聲阻抗的差異， 人為地增大含造影劑的血液與相鄰組織之間的聲阻抗差， 使獲得的相關超聲聲像圖反差加大， 從而可清晰顯示含造影劑的細小血流信號及組織微血管灌注[4]。通過采用與造影劑相匹配的低機械指數超聲造影技術， 可實時、動態觀察門靜脈栓子造影增強的全過程， 能非常敏感、直觀地顯示栓子內部血流灌注狀態，而通過觀察門靜脈內栓子的血供的有無、血供的方式， 甚至可推測栓子的成分構成。由于門靜脈血栓的構成成分為血小板、白細胞、紅細胞、纖維素等， 屬于沒有活性的物質， 并不存在血液供應，因而超聲造影各時相均不會增強。運用超聲造影技術可以實時狀態下動態觀察微循環的血流灌注情況， 顯著提高微小血管內血流信號的檢出率， 成為目前對門靜脈栓子作出準確的定位定性診斷的一項新技術。

64層螺旋CT具有快速、大范圍、各向同性容積數據采集的能力，同時能夠通過強大的三維后處理技術獲得高質量的門靜脈系統血管全面清晰的圖像， 不僅可以從任意平面觀察栓子的分布范圍和管腔內情況， 還可以清晰顯示門靜脈系統走行、門 體間側支循環、測量管腔內徑，以及了解腹腔內臟器情況[5] ，是診斷急性門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成的快捷、準確的無創檢查方法，可以正確判定門靜脈和腸系膜上靜脈血栓以及側支靜脈異常， 其診斷準確率達90% 以上， 特別是對急性者敏感性可達到100% [6，7] 。磁共振血管造影（MRA）由于其良好的組織對比度，對軟組織和出血的敏感性很高，目前也是常用的一種非創傷性的檢查手段，且MRA具有多參數和多方位成像，對對比劑的敏感性較CT對碘劑的敏感性更高，有利于PVT顯示，能清楚顯示門靜脈血栓和側枝循環，可以了解血管的走形、通暢情況、狹窄和堵塞的部位，有助于鑒別血栓和癌栓，以及與布加氏綜合征的鑒別診斷[8]。

4 PVT的治療

4.1 抗凝治療 PVT的治療，首先是消除病因，然后根據疾病的緩急采取相應措施。急性和亞急性期的PVT一旦明確診斷，則應盡快解除門脈血流梗阻，盡早抗凝治療是至關重要的，只要沒有抗凝禁忌證就應該開始抗凝治療。治療的目標是改善微循環，解除血小板集聚，防止血栓進一步發生、蔓延，避免在整個門靜脈系統內出現血栓，導致危及生命的并發癥發生。雖然有學者報道，腸壞死的發生率一般不超過5%[9]，但是一旦發生腸穿孔、腹膜炎、休克、多器官功能衰竭等嚴重并發癥，則治療非常棘手，甚至會導致患者死亡。早期抗凝治療還可預防腸梗死、逆轉門靜脈海綿樣變引起的門脈高壓性膽病。

4.2 手術治療 PVT屬于深靜脈血栓，僅通過全身靜脈給藥療效較差， 而且需要時間較長。因此，當藥物治療效果不佳的時候可以考慮手術治療[21]。手術方法包括：門靜脈切開取栓術、抽吸式血栓清除術等。這些方法的優點是能迅速解除阻塞，減少致命并發癥；缺點是造成門靜脈局部損傷，血栓可復發。由于腹腔內局部因素（包括手術干擾、腹腔感染等）所導致的血栓形成往往起源于門靜脈系統主干，取栓效果顯著，而全身性疾病繼發高凝狀態所導致的靜脈血栓形成則起源于系膜微小靜脈，再蔓延到門靜脈系主干大血管，取栓效果不佳。剖腹探查并非是治療的首選，但非手術治療期間若出現腹膜炎體征，應立即剖腹探查并行搶救性治療，以防腸壞死。

4.3 介入治療 介入置管溶栓治療分為：經皮經肝置管溶栓、經股動脈途徑的腸系膜上動脈插管的局部溶栓和經頸靜脈插管局部溶栓，使用的藥物多為尿激酶或rt-PA。介入治療一旦置管成功，除置管溶栓外，尚可通過機械方法碎栓并予以吸出，此外還可以通過球囊擴張和置入支架消除門靜脈狹窄。經皮穿肝途徑插管至門靜脈血栓處行局部直接溶栓治療，又稱逆行TIPS，在B超引導下插管入肝內門靜脈分支，再通過分支插管進入門靜脈主干，該方法并發癥較多，有報道經肝途徑的有效率為75%，而并發癥發生率為71.4%，主要為腹股溝區和肝內血腫、皮下出血、鼻出血等，但多數都比較輕[10]。若肝內門靜脈分支完全栓塞，但脾靜脈通暢，亦可在超聲引導下經皮穿脾靜脈途徑插管進入到達門靜脈主干血栓處行局部直接溶栓治療。經皮經股動脈介入溶栓的方法是：用Seldinger 技術， 經皮經股動脈插管至腸系膜上動脈， 先進行造影了解PVT阻塞情況后置管，每天30～40萬U尿激酶微量泵持續注入，持續使用1w后，口服抗凝藥物3～6 個月。經頸內靜脈肝內門體分流術（TIPS）途徑溶栓術，其方法主要是以右頸靜脈為穿刺入路，穿刺成功后，以RUPS100穿刺針經肝右靜脈或肝中靜脈穿刺門靜脈右支，手推造影證實進入門靜脈后，置入溶栓導管至門靜脈血栓處，行局部直接溶栓治療，其優點是可維持高速血流，尤其適用于合并布-加綜合征的PVT患者。

近年來研究發現，在早期預測PVT方面，檢測門靜脈系統血流速度、D-二聚體以及C蛋白、S蛋白等都有較大價值。而對于已經診斷的急性PVT，除了及時行全身抗凝治療外，應該根據血栓累及的范圍以及臨床癥狀，采用手術治療或者介入治療。

參考文獻：

[1] Primignani M. Portal vein thrombosis， revisited.[J].Dig Liver Dis， 2010， 42（3）：163-170.

[2] Tahan V， Avsar E， Karaca C， et a.l Adrenomedullin in cirrhotic and non-cirrhotic portal hypertension[J].World J Gastroenterol， 2003， 9（10）： 2325-2327.

[3] Kashyap AS， Kashyap S， Mesenteric venous thrombosis.[J]. Am J Roentgenol， 2002，179（4）：1072-1073.

[4]丁紅， 王文平，黃備建，等.超聲造影檢測和診斷小肝癌的價值.[J].中國普外基礎與臨床雜志，2007， 14（1）： 28

[5]李大慶， 宋偉忠， 姜慧杰.64層CT血管成像對門靜脈癌栓和血栓的鑒別診斷.[J].醫學影像學雜志，2008，18： 630

[6]孫如泉， 張桂成，宋兆偉，等.急性腸系膜上靜脈血栓形成的CT診斷.[J].中華放射學雜志，2004，38： 1321

[7]王曉陽，李陽，高源統，等.多層螺旋CT 在腸系膜血栓診斷中的應用.[J].實用放射學雜志，2007，23： 481

[8]葉惠義，于平年，馬林，等。MRI診斷門靜脈血栓的價值.[J].中國醫學影像學雜志， 2005，13（4）：251-254.

[9]Hoekstra J， Janssen HL. Vascular liver disorders （II）： portal vein thrombosis[J].Neth J Med，2009， 67（2）：46-53.

[10]孟祥杰，韓國宏，馮向英，等.急性門靜脈血栓經皮途徑的介入治療.[J].當代醫學， 2009， 15（17）： 269-272.編輯/許言