直腸癌術前放療的研究

摘要：在我國直腸癌的發病率呈上升趨勢，雖然手術治療是治療這方面疾病的首選項，但是它會傷害到直腸周圍的其它組織。術前放療可以提高局部控制，可以增加手術率，它不僅使操作更容易進行，而且更能保證手術的成功率，增加保肛率。

關鍵詞：適應癥；對比；強化短程

近幾年來直腸癌成為全球范圍內發病率不斷提升的惡性腫瘤之一，平均每年發患者數高達十幾萬人，在我國病發率也出現上升趨勢。治療直腸癌的主要途徑就是手術切除，也只有手術切除能夠治愈這種疾病。但是在手術切除之后可能會出現復發情況，通常表現為局部復發，特別是術前有淋巴結轉移及T3以上分期的患者，這也是無法成功治療直腸癌的最主要原因。放療就成為減少直腸癌復發的主要治療手段，多年來專家一直在研討是選擇術后放療還是術前放療，本文主要針對直腸癌放療的相關研究進行分析。

1 術前放療治療目的及適應癥

術前放療目的主要有3點：①低位直腸癌保肛率能有效提升，外科手術的技術水平在不斷提高，女性距肛緣4～5cm，男性為5～6cm左右，就能進行直腸癌的保肛術。并且根據調查研究發現，術前放療保肛率從原來的40%提高了60%，這對術前放療是一個非常重要的意義；②腫瘤降體積和降期率提高，局部根治的幾率大幅提升，也就是說能實現局部腫瘤的完全消失；③手術后腫瘤復發率有效降低，這樣患者生存率就有所提升。

根據臨床研究表示，直腸癌如果是處于中下段且體積比較大，通過腔內超聲檢測和影像學檢測顯示處于腫瘤為T3-T4時期，或者腔內超聲和影像學都證實可能存在淋巴結轉移、腸系膜轉移、分化情況不好，或者直腸癌對宮頸、前列腺、肛管、膀胱等有侵犯，這些情況都是術前放療的適應癥，都可以通過術前放療得到有效控制和治療。相反如果是體積較小、高位、而且處于T1-T2期，也沒有淋巴結等轉移癥狀的患者不建議采取術前放療[3]。

2 術前放療與手術治療對比

直腸癌術后的復發率一般在15%～45%，這是在全系膜切除手術已經普及之前。在那之前已經進行多次的大型實驗，例如Swedish rectal cancer trial，SRCT即瑞典直腸癌實驗。瑞典直腸癌實驗過程，5年內局部復發率隨訪術前放療組為10%左右，而非放療組在25%以上；而隨訪10年的局部復發率分別為9%和26%。對于生存率的隨訪情況為，5年：放療組約為58%，而非放療為45%，10年：放療組是38%，而非放療組僅為30%。這幾組數據明顯能夠看出術前放療的治療效果更加明顯。TME在被大部分人接受之后，局部復發率已經降低到10%～15%之間，那么還需要術前放療么？根據荷蘭TME實驗將術前放療和普通的TME手術的復發率進行對比，在2年內的隨訪數據顯示，放療組復發率僅為2.4%，而非放療組高達8.2%；4年的數據顯示，放療組復發率為4%，而非放療組的復發率為11%之多[1]。對此MD腫瘤中心針對200多例T3-T4低位直腸癌患者的術前放療結果對比，發現有將近50%的患者已經得到緩解，保肛率將近50%，而盆腔復發率也控制在10%以下。所以說術前放療能夠有效提高保肛率并降低復發率。

3 術前放療和術后術后對比

在以往的放療選擇中大部分人都選擇術后放療，但是目前選擇術前放療的人數明顯增多，那么具體哪些原因促使了這一變化呢？下面對此具體分析：術后治療會導致正常組織和小腸進入盆腔，這樣放療的不良反應就更多，如吻合口狹窄、小腸炎等，更有患者不良反應過于嚴重而無法完成后期的療程；術后創傷局部供血及組織含氧量都會降低，導致腫瘤組織對放射線敏感度降低而影響治療效果；如腫瘤細胞氧合性好，對放療相就敏感。德國的相關研究如ARO/CAO研究，幾乎全部患者都接受標準的TME手術，術前組手術后腫瘤期明顯減少。在手術之前預計無法進行保肛患者中，在術后放療和術前放療中的保肛率分別為19%和39%，局部控制在5年內的調查結果中分別為89%和95%，不良反應分別為39%和27%[2]。在生存率的方面術后放療和術前放療雖然沒有差異，但是術前放療組復發率卻有所降低，同時對肛門括約肌的保留機會也有所提高，治療的不良反應也得到了有效控制。國際上采用最廣泛的術前放療主要為強化短程和兩種。

4 長程常規分割術前放療

長程常規劑量DT 45-55Gy/5～6w，患者放療后休息1個月～1個半月左右進行手術，此時腫瘤纖維化和組織壞死較為明顯，療效會更好。而且組織急性放射反應基本消失，手術難度會有所降低且并發癥會減少。但也存在缺點即放療后10w行手術會增加轉移可能性，對于患者來說要承擔更大的經濟負擔。

5 強化短程術前放療

短程高強度劑量模式一般為 DT 25Gy/5次 強化短程術前放療與常規分隔術前放療相比，轉移的可能性更低，而且患者放療費用大幅降低、住院時間也明顯縮短，大部分患者和醫生都更容易接受這種治療方法。但是也存在較為明顯的缺點：間隔短導致放療充分發揮效果的時間極少，保肛和降期的作用也不明顯；強化短程術前放療與放射生物學原理嚴重不符，高單次劑量非常容易引起晚期的不良反應和急性反應，甚至對治療效果產生負面影響；手術過程切口愈合情況不好、出血等風險提高。

大部分學者共識如果腫瘤范圍>2cm，距肛緣<15cm，腫瘤沒有確定且淋巴結沒有發生轉移的患者適合短程術前放療。而腫瘤外侵明顯、切除困難且固定的患者建議采取常規分隔。

6 術前放療和術前同步放化療對比

術前治療方案不具有統一性，很多臨床實驗將術前放療和術前同步放化療進行對比，病理完全緩解率分別為20%～25%和5%～10%。一項直腸癌研究是將5-FU加術前放療與術前放療作對比，降期率為60%和40%，保肛率相差更大為39%和13%，五年存活率高達70%之多，局部控制率在90%以上。同時另外一位醫學專家公布實驗成果，完全緩解及部分緩解為37%以上，降期達到70%，即比單純的術前放療效果要好很多。術前同步放化療的缺點是毒副反應較大，同時對泌尿生殖系統、胃腸道和造血系統都有毒性反應。隨著國際生物領域和醫學領域的不斷發展，術前同步放化療的效果會越來越好。

7 結語

術前放療能明顯改善局控率，對患者的治療效果取得了可觀的成果，它不斷的提高了保肛率和手術成功率。隨意醫療技術的不斷進步，我們結合術前放療技術，再在臨床上的實踐和應用，不斷的改進技術和方法，必定會獲得意想不到的成果。對該病的治療會取得更好的效果，我們的診斷技術和治療模式的結合，會給患者帶來更多福音的。

參考文獻：

[1]張曉娟.直腸癌的現代治療技術[M].中國醫藥醫療出版社，2011：3.

[2]趙志軍.直腸癌術前治療與術后防護[M].人們衛生出版社，2011：9.

[3]劉小林.直腸癌的術前診斷與治療方案[M].科學技術出版社，2012：6.

編輯/哈濤