閉合性腹部外傷中十二指腸損傷的診治（附20例臨床報(bào)告）

摘要：目的 探討閉合性十二指腸損傷的早期診斷和手術(shù)方法。方法 回顧性分析20例閉合性十二指腸損傷患者的診斷、治療和預(yù)后資料。結(jié)果 20例患者都實(shí)施手術(shù)治療，17例Ⅰ期愈合，1例延遲愈合，2例死亡。結(jié)論 確認(rèn)或懷疑為十二指腸損傷的患者，應(yīng)該立即行剖腹探查術(shù)。根據(jù)損傷程度及部位，采取不同的手術(shù)方法。術(shù)式的選擇正確與否是降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)健。

關(guān)鍵詞：閉合性十二指腸損傷；診斷；治療

由于解剖位置關(guān)系，十二指腸損傷屬于腹內(nèi)臟的嚴(yán)重傷，在腹內(nèi)創(chuàng)傷中所占比例很小，但是診斷和處理上存在不少困難[1]。明確診斷后的治療過(guò)程復(fù)雜、病死率較高。我院自2009年～2013年共收治閉合性腹部外傷63例，其中十二指腸損傷患者20例，現(xiàn)將診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者共20例，其中男性15例，女性5例。年齡在12～70歲，平均（35.64±12.34）歲。單純性十二指腸損傷15例，合并胰腺損傷2例、肝臟損傷3例。損傷部位：十二指腸球部8例、降部9例、水平部2例、升部1例。術(shù)前診斷明確8例，剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷12例；損傷至確診間隔時(shí)間為3～28 h。見(jiàn)表1。

1.2方法 本組患者術(shù)前均有明確的外傷史，傷后早期有惡心、嘔吐及腹部疼痛；腹部穿刺有血性或者淡黃色液體；B超提示有腹腔積液；腹部平片提示有膈下游離氣體；有明確的手術(shù)指針；術(shù)中探查除有其他的臟器損傷外，還有十二指腸損傷，為手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)。另外部分患者有右上腹部或者右側(cè)腰部持續(xù)疼痛且進(jìn)行性的加重，放射至右肩及右側(cè)睪丸，血淀粉酶增高；腰部X片提示腰大肌輪廓模糊及花斑狀改變；B超提示右腎區(qū)積液；CT顯示右腎前區(qū)有氣泡影而考慮有十二指腸損傷行剖腹探查得以確診。

1.3方法 所有病例都采取手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)置胃管，并抗休克及糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。Ⅰ、Ⅱ級(jí)及部分Ⅲ級(jí)或者損傷傷口不大，邊緣整齊、血運(yùn)良好且無(wú)張力，直接給予雙層縫合。部分Ⅲ級(jí)創(chuàng)口較大，不能直接縫合，給予清創(chuàng)，游離一段帶蒂腸管縫合于缺損處。Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者給予Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)后行十二指腸減壓，將胃管置于修補(bǔ)縫合或吻合處，持續(xù)負(fù)壓引流。此外，均放置腹腔引流管，術(shù)后禁食、持續(xù)胃腸減壓1w。應(yīng)用抗生素防止腹腔感染，給予胃腸道外營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。

2 結(jié)果

手術(shù)治療效果17例患者Ⅰ期愈合，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。1例患者術(shù)前損傷時(shí)間超過(guò)24h，術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷傷口較大，損傷分級(jí)為Ⅳ級(jí)，Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)后第5d發(fā)生腸漏，充分引流后，術(shù)后20d腸漏停止，拔除腹腔引流管痊愈出院。1例年齡大于70歲患者，術(shù)前在外院保守治療時(shí)腹痛癥狀不緩解，出現(xiàn)休克、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂后送來(lái)我院，術(shù)后并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。1例患者因?yàn)楹喜⒂衅渌麌?yán)重?fù)p傷，手術(shù)后出現(xiàn)感染、出血、衰竭死亡。

3 討論

十二指腸損傷多見(jiàn)于上腹部擠壓傷，或由于暴力直接作用，或由于暴力引起處于緊閉的幽門與屈氏韌帶之間的十二指腸閉袢內(nèi)壓力驟然升高而發(fā)生脹裂[1]。閉合性十二指腸損傷的術(shù)前診斷較為困難。解剖學(xué)上將十二指腸劃分為腹膜間位器官，若發(fā)生腹腔內(nèi)破裂，損傷使含膽汁及胰液的十二指腸液進(jìn)人腹腔，引起腹膜炎癥狀和體癥，根據(jù)外傷史和受力的部位，易作出剖腹探查的決定。腹膜后二十指腸破裂，腸內(nèi)容物侵入腹膜后間隙繼而進(jìn)入盆腔，傷后早期癥狀不典型、無(wú)明顯陽(yáng)性體征。往往合并腹腔內(nèi)其它臟器損傷，從而延誤診斷。對(duì)于早期診斷閉合性十二指腸損傷，我們的經(jīng)驗(yàn)有以下幾點(diǎn)：①詳細(xì)詢問(wèn)受傷過(guò)程、受力部位和其他相關(guān)病史資料；②單純十二指腸腹膜后破裂，傷者自鈍挫傷所致短暫休克或昏迷中恢復(fù)后，往往生命征平穩(wěn)、活動(dòng)自如，容易造成假象而誤診、漏診；③當(dāng)患者腹部體征程度較輕，而全身情況迅速惡化時(shí)，應(yīng)考慮有腹膜后大出血或者嚴(yán)重感染；④本組觀察發(fā)現(xiàn)，十二指腸損傷患者中有淀粉酶升高，特別是連續(xù)檢監(jiān)示持續(xù)升高時(shí)，應(yīng)高度懷疑十二指腸破裂的可能。立位腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體或腰大肌陰影消失或者有花斑影也是診斷十二指腸破裂的較好方法，如檢查為陰性者也不能排除十二指腸損傷的可能。診斷性腹腔穿刺和灌洗對(duì)診斷有一定幫助。手術(shù)中對(duì)于腹腔內(nèi)多臟器損傷的探查要仔細(xì)，不能滿足于只發(fā)現(xiàn)一處或某一器官受損而結(jié)束手術(shù)，以防遺漏其他重要部位的損傷。十二指腸周圍的腹膜后血腫，組織黃染或有捻發(fā)感應(yīng)作Kocher切口切開(kāi)腹膜探查。有時(shí)破口小不易發(fā)現(xiàn)，可經(jīng)過(guò)胃管注入亞甲藍(lán)，擠壓胃和十二指腸，在藍(lán)染部位找到破口[1]。

本組20例二十指腸損傷的手術(shù)效果滿意。Ⅰ、Ⅱ或者部分Ⅲ級(jí)損傷者，行單純修補(bǔ)術(shù)，傷口周圍血液循環(huán)良好，周圍炎性改變較輕，傷口愈合快。將持續(xù)胃腸減壓管置于破損處，保持十二指腸處于松馳狀態(tài)，降低腸內(nèi)壓，也有利于維護(hù)腸壁血液循環(huán)和傷口愈合。破口較大不能簡(jiǎn)單修補(bǔ)者，二十指腸對(duì)端吻合后可以通過(guò)幽門將胃管放人十二指導(dǎo)腸內(nèi)，術(shù)后持續(xù)減壓，同時(shí)在縫合附近放置引流管。1例損傷發(fā)生于十二指腸部一、二段為Ⅳ級(jí)損傷，對(duì)端吻合困難，術(shù)中將十二指腸兩斷端縫合，行胃空腸吻合后效果滿意。1例十二指腸三、四段損傷者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸裂傷大、缺損多、裂傷邊緣有嚴(yán)重?fù)p傷和水腫，行空腸十二指腸損傷處 Roux-en-Y吻合術(shù)，同時(shí)修補(bǔ)腸壁缺損。該方法可以轉(zhuǎn)流十二指腸液，減低腸腔內(nèi)壓力，減少腸漏發(fā)生，利于損傷愈合。無(wú)論以何種方法進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后必須給予足量、有效的抗生素控制感染，圍手術(shù)期注意可能出現(xiàn)多器官功能衰竭。十二指腸損傷患者禁食時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后身體處于高分解代謝狀況，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持可以促進(jìn)創(chuàng)口愈合，減少十二指腸漏的發(fā)生。放置有效的引流管是十二指腸損傷處理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。小網(wǎng)膜孔、十二指腸造口旁、十二指腸破損修補(bǔ)處、十二指腸外側(cè)腹膜后間隙等均應(yīng)放置引流管，估計(jì)引流量較多的地方需置雙套管持續(xù)負(fù)壓引流。術(shù)后引流管保留時(shí)間要足夠長(zhǎng)，明確無(wú)二十指腸漏時(shí)才可拔除。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃家駟.外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：1332-1337.

編輯/哈濤