神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護患者醫(yī)院獲得性肺炎的臨床分析

摘要：目的 為了有效降低神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率，本文對NICU的HAP的主要相關危險因素進行回顧性分析探討[1-2]。方法 采集2010年1月～2012年12月我院NICU的179例患者病史資料，對其中72例醫(yī)院獲得性肺炎的相關危險因素、病原菌分布、藥敏試驗結果進行統(tǒng)計分析。結果 醫(yī)院獲得性肺炎的相關危險因素為意識障礙、年老體弱患者、長期臥床、返流誤吸。最常見病原菌前3位分別是鮑曼氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。藥敏結果顯示各常見病原菌對常用抗菌藥物表現(xiàn)為嚴重耐藥和多藥耐藥。 結論 針對易感及相關危險因素采取有效的綜合性措施是防治神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室醫(yī)院獲得性肺炎的關鍵所在。

關鍵詞：重癥監(jiān)護病房；醫(yī)院獲得性肺炎；病原菌；防治策略

1 資料與方法

1. 1一般資料 收集2010年1月～2012年12月神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室179例患者的臨床資料，男：女為1.7：1，年齡（60.2±3.1）歲。其中根據(jù)我國1999年中華醫(yī)學會醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南為診斷標準[2]，72例患者確診為HAP，男47例，女25例，年齡17～83歲，平均年齡（47.5±2.1）歲。死亡12例。所有HAP患者均行痰培養(yǎng)、藥敏試驗及實驗室檢查，接受臨床常用一線抗生素治療。所有患者基礎疾病情況：腦出血48例（26.8%），腦梗塞40例（22.3%），蛛網(wǎng)膜下腔出血24例（13.4%），格林巴利綜合癥20例（11.2%），重癥肌無力18例（10.1%），顱內(nèi)感染15例（8.4%），CO中毒9例（5.0%），高頸段急性橫貫性脊髓炎5例（2.8%）。臨床表現(xiàn)：70例體溫升高（>38℃），53例在吸痰時發(fā)現(xiàn)痰多粘稠，67例聽診可聞及肺部啰音，所有患者外周白細胞均增高（>l0×l09/L），63例胸部CT檢查有陽性發(fā)現(xiàn)。

1.2 細菌鑒定及藥敏試驗 所有患者均行血常規(guī)檢查；呼吸道分泌物收集方法：建立人工氣道者，用消毒吸痰管直接經(jīng)氣道取深部痰液；未建立人工氣道者用消毒吸痰管經(jīng)鼻置氣管深處取痰液。所取痰標本1h內(nèi)送本院檢驗科微生物室，使用BioMerieux公司的VITEK2細菌鑒定系統(tǒng)進行鑒定。陽性者進行藥敏試驗。采用Kirby Bauer法做藥敏測定，用標準菌株做質控，結果判定采用美國國家臨床實驗室委員會指南。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料以百分率（%）表示，相關危險因素采用logistic回歸分析，計算優(yōu)勢比0R值及95%CI，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 HAP相關危險因素分析：179例NICU患者中發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎72例，感染發(fā)生率為40.2%。根據(jù)logistic回歸分析結果顯示有意識障礙、年老體弱患者、長期臥床超過2w、存在返流誤吸的患者肺炎感染發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 病原菌分布 72例HAP患者共分離出病原菌110株，有41例為雙重感染，1例陰性，其中以革蘭陰性桿菌占絕大多數(shù)74株（67.3%），前三位分別為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主（17.3%）。真菌主要為白色念珠菌為主（11.8%）。

2.3 藥敏試驗結果：引起NICU醫(yī)院獲得性肺炎的主要病原菌分別是鮑曼不動桿菌35.5%、銅綠假單胞桿菌21.8%、肺炎克雷伯桿菌7.3%、金黃色葡萄球菌15.5%等。革蘭氏陰性菌對抗生素具有普遍的耐藥性，其中對氨芐青霉素、第一、二代頭孢類、氨基糖苷類及喹諾酮類抗菌藥物的耐藥性達80%以上，部分對三代頭孢、亞胺培南及美洛培南敏感，而革蘭氏陽性的金黃色葡萄球菌僅對萬古霉素高度敏感。

3 討論

本研究通過對我院2010年1月～2012年12月神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房的179例患者發(fā)生HAP的危險因素進行總結分析，發(fā)現(xiàn)HAP好發(fā)的危險因素為有意識障礙、年老體弱患者、長期臥床超過2w、存在返流誤吸。分析其原因可能為，年齡超過70歲的老年患者，本身肺功能較年輕患者差；長期臥床會由于重力原因，肺長軸擴張量受限使肺活量降低，肺底部肺泡膨脹不全影響肺有效通氣量，增加墜積性肺炎發(fā)生的幾率。意識障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙可能導致吞咽反射和咳嗽反射減弱或消失，增加了細菌感染上呼吸道黏膜的機會，直接降低機體

此外，從表2、3細胞鑒定及藥敏結果可以發(fā)現(xiàn)，引起我院NICU醫(yī)院獲得性肺炎的主要病原菌為革蘭氏陰性桿菌，占67.3%，雙重感染占56.9%，革蘭氏陰性菌對抗生素具有普遍的耐藥性，對臨床常用抗生素氨芐青霉素、第一、二代頭孢類、氨基糖苷類及喹諾酮類抗菌藥物的耐藥性達80%以上，僅部分對三代頭孢、亞胺培南及美洛培南敏感，革蘭氏陽性的金黃色葡萄球菌對萬古霉素100%敏感。因此，對于本院神經(jīng)內(nèi)科ICU獲得性肺炎患者，在細菌培養(yǎng)及藥敏結果出來之前，可優(yōu)先考慮上述藥物。

綜述，我們認為對于神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生應該預防與治療并重，強化醫(yī)務人員的消毒隔離意識，加強呼吸道濕化及清理；強化無菌操作觀念，注意給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，提高機體抵抗力，因此應盡早利用胃腸道進行營養(yǎng)支持，合理選用有針對性的抗生素，減少耐藥菌的產(chǎn)生，完善NICU資源配置，盡量避免NICU內(nèi)床位擁擠，均有助于患者HAP的預防與康復。綜上，減少NICU患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率，將有助于神經(jīng)內(nèi)科患者的神經(jīng)功能恢復[3]。

參考文獻：

[1]葉任高， 陸在英.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：63.

[2]中華醫(yī)學會呼吸病學分會. 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志， 1999， 22： 201-203.

[3]崔德健.醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎及其防治[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43（5）： 385-388.

編輯/王敏