蝶骨嵴腦膜瘤顯微手術(shù)治療17例臨床觀察

摘要：目的 探討蝶骨嵴腦膜瘤的手術(shù)入路，顯微手術(shù)技巧、手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。方法 回顧性分析2010年6～2013年12月我科收治的17例蝶骨嵴腦膜瘤病例的臨床資料、顯微手術(shù)過(guò)程、療效、并發(fā)癥及預(yù)后情況。結(jié)果 所有病例均接受顯微外科手術(shù)，并按Simpson手術(shù)分級(jí)評(píng)定手術(shù)結(jié)果。外側(cè)型10例，腫瘤全切（Ⅰ、Ⅱ級(jí)）其中Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)4例；內(nèi)側(cè)型7例，Ⅰ級(jí)切除1例，Ⅱ級(jí)切除2例；Ⅲ級(jí)切除1例；Ⅳ級(jí)切除3例。無(wú)死亡病例，臨床癥狀明顯緩解。結(jié)論 采用準(zhǔn)確的手術(shù)入路，精細(xì)而熟練的顯微外科技術(shù)，在充分保全與腫瘤粘連血管、神經(jīng)的前提下最大限度地切除腫瘤，可顯著提高腫瘤全切率及手術(shù)療效，減少并發(fā)癥，對(duì)未能全切病例，術(shù)后放療可延緩腫瘤復(fù)發(fā)。

關(guān)鍵詞：蝶骨嵴；腦膜瘤；手術(shù)入路；顯微手術(shù)

本院自2010年6月～2013年12月顯微手術(shù)治療蝶骨嵴腦膜瘤17例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組17例中，男6例，女10例，年齡23～68歲，平均43.5歲，病程2 w～3年，平均11個(gè)月。其中內(nèi)側(cè)型7例，外側(cè)型10例。左側(cè)蝶骨嵴11例，右側(cè)6例。

1.2臨床表現(xiàn) 頭痛、頭暈14例，嘔吐4例，單側(cè)視力下降3例，視乳頭水腫4例，F(xiàn)oster-Kennedy綜合征1例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3例，癲癇間歇發(fā)作3例，面部麻木2例，記憶力減退2例， 耳痛1例；突眼1例，對(duì)側(cè)肢體輕偏癱1例，人格或情感改變1例。

1.3影像學(xué)檢查 本組17例患者均行頭顱CT及MRI平掃加增強(qiáng)，CT平掃呈均勻一致、邊緣清晰的等密度或高密度腫塊，其中圓形或卵圓形病變12例，扁平型3例，不規(guī)則型2例，鈣化4例，腫瘤較大者可見(jiàn)腦組織受壓移位，分布于額、顳葉，完全位于額葉2例，內(nèi)側(cè)型腦水腫較明顯。MRI檢查病變呈等T1或略長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描后腫瘤明顯均一強(qiáng)化13例，不均一強(qiáng)化4例。2例侵入海綿竇并包裹床突上段頸內(nèi)動(dòng)脈，2例擠壓海綿竇，部分包裹床突上段頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）2例，擠壓、推移大腦中動(dòng)脈（MCA）水平段3例，擠壓大腦前動(dòng)脈（ACA）水平段2例。行數(shù)字減影血管造影2例，靜脈期腫瘤染色濃密。術(shù)前栓塞腦膜中動(dòng)脈1例。腫瘤直徑1.5～6 cm。

1.4方法 本組所有患者采用額顳翼點(diǎn)入路，根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方向，將骨窗適當(dāng)偏移或擴(kuò)大。

2結(jié)果

按Simpson手術(shù)分級(jí)評(píng)定手術(shù)結(jié)果，外側(cè)型10例，腫瘤全切（Ⅰ、Ⅱ級(jí)），其中Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)4例；內(nèi)側(cè)型7例，Ⅰ級(jí)切除1例，Ⅱ級(jí)切除2例；Ⅲ級(jí)切除1例；Ⅳ級(jí)切除3例。無(wú)死亡病例，臨床癥狀明顯緩解。隨訪3個(gè)月～2年，其中1例視力下降者術(shù)后視力更差，只有光感，1例無(wú)癲癇者術(shù)后癲癇發(fā)作，服藥后控制，其中2例Ⅳ級(jí)切除患者術(shù)后予以放療后腫塊無(wú)明顯增大，病情均逐漸好轉(zhuǎn)，另有3例腫瘤復(fù)發(fā)。病理學(xué)檢查：腦膜瘤內(nèi)皮型8例，過(guò)渡型4例，纖維型3例，砂粒型2例。

3討論

蝶骨嵴腦膜瘤是起源于蝶骨大、小翼上的腦膜瘤，內(nèi)始自前床突，外抵翼點(diǎn)，約占顱內(nèi)腦膜瘤的14%～23.7%[1]。早年分為內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)3型。近年簡(jiǎn)化為內(nèi)側(cè)型（床突型）和外側(cè)型（中、外1/3型）。其中內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤因位置深在，由于其毗鄰結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，如下丘腦，垂體，海綿竇及海綿竇內(nèi)III、IV及VI腦神經(jīng)，頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支如大腦中動(dòng)脈、眼動(dòng)脈，以及視神經(jīng)、視交叉等。對(duì)于一些較大腫瘤，與周?chē)苌窠?jīng)粘連緊密，位于中線附近侵犯海綿竇，部分長(zhǎng)入視神經(jīng)管或沿眶上裂長(zhǎng)入眼眶內(nèi)，腫瘤與硬膜的附著位置也可沿蝶骨嵴向前后顱底擴(kuò)展。手術(shù)全切除困難[2]。死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較高。

應(yīng)特別注意保護(hù)視神經(jīng)、視交叉上的小動(dòng)脈以及眼動(dòng)脈的分支，因?yàn)樵谛g(shù)后視力改善不佳的患者，除了視神經(jīng)受壓的時(shí)間較長(zhǎng)外，還往往與視神經(jīng)，視交叉的供血?jiǎng)用}損傷有關(guān)[3]。當(dāng)腫瘤壓迫視神經(jīng)或視交叉，患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)患側(cè)視力下降，甚至?xí)又匾暳φ系K[4]。術(shù)中注意避免對(duì)視神經(jīng)的牽拉和電凝的熱傳導(dǎo)損傷。本組1例內(nèi)側(cè)型腦膜瘤因追求全切，過(guò)分剝離視神經(jīng)損傷其小血管及電凝對(duì)視神經(jīng)的熱損傷，術(shù)后視力稍下降，隨訪1年患側(cè)視力只有光感。

本組1例較大腦膜瘤因視野暴露需要，過(guò)分牽拉額葉而損傷致術(shù)后癲癇，另1例過(guò)分剝離視神經(jīng)致視力逐漸下降。不能全切者可予以放療以延緩復(fù)發(fā)，本組2例Ⅳ級(jí)切除患者術(shù)后予以放療后隨訪1年腫塊無(wú)明顯增大，病情均逐漸好轉(zhuǎn)。

總之，掌握扎實(shí)的顯微神經(jīng)外科基礎(chǔ)，熟悉顱底重要結(jié)構(gòu)，才能有好的術(shù)野暴露，同時(shí)熟練的顯微手術(shù)操作，能提高腫瘤全切率，也是術(shù)后取得良好療效的重要因素。

參考文獻(xiàn)：

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：470.

[2]Steven N.A prospective study of cavernous sinus surgery for meningiomas and resultant common ophthalmic complications （anAmerican ophthlamological society thesis）[J].Trans Am Ophthalmol Soc， 2007，105：392-447.

[3]趙軍，張軍，陳廣寧，等.改良翼點(diǎn)入路切除內(nèi)側(cè)巨大蝶骨嵴腦膜瘤（附15例臨床分析）[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（02）：63-64.

[4]Kreil W，Luggin J，F(xiàn)uchs I，et al.Long term experience of gamma knife radiosurgery for benign skull base meningiomas[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76：1425-1430.

編輯/張燕