不同靶濃度瑞芬太尼在老年患者胸科手術麻醉中的臨床價值

摘要：目的 探討不同靶濃度瑞芬太尼應用于老年患者胸外科手術麻醉的價值。方法 收集2011年1月～2013年12月，我院胸外科住院并接受手術治療的患者93例，隨機分為A、B、C三組，各31例，三組麻醉誘導時分別應用瑞芬太尼靶濃度分別為4 μg/L、6 μg/L、8 μg/L，比較三組各時間段的MAP、SBP及HR、手術情況以及血漿腎上腺素、去甲腎上腺素。結果 A組在T2、T4以及T5時的血壓水平及HR水平均顯著升高，而B組和C組的心率及血壓升高抑制效果好，C組T1時MAP、SBP及HR均顯著降低；A組在T2時EN及E水平均顯著升高，B、C組顯著低于A組；T3時三組的HR、血壓、NE以及E水平均較T0時顯著升高。結論 在老年胸科手術麻醉中應用6 μg/L瑞芬太尼聯合異丙酚靶控輸注能夠有效減輕患手術應激反應，確保手術安全，值得推廣應用。

關鍵詞：瑞芬太尼；胸外科手術；靶控輸注；老年患者

老年患者因常存在重要臟器功能衰退，代謝能力減弱，在手術過程中對于麻醉藥物的代謝功能也將降低，存在麻醉風險[1]。臨床實踐研究證實，靶控輸注瑞芬太尼聯合異丙酚予以全靜脈麻醉，相比于持續輸注可更好地維持患者的血流動力學穩定，且可減少瑞芬太尼的藥物用量[2]。本研究探討了瑞芬太尼不同靶濃度應用于老年患者胸外科手術麻醉的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2011年1月～2013年12月，我院胸外科住院并接受手術治療的患者93例，其中，男55例，女38例，年齡在60～75歲，平均為（66.3±3.4）歲；體質量在50～58 Kg，平均為（59.6±2.6）Kg；ASA分級：52例為Ⅱ級，41例為Ⅲ級。除外精神異常、重要臟器功能異常、內分泌病史患以及濫用阿片類藥物史者。患者及其家屬均自愿并知情，均簽署了醫療知情同意書，研究經醫院倫理委員會批準。患者按照隨機數字表法分為A、B、C三組，各31例，三組的年齡、性別、體質量以及ASA分級等均無明顯差異（P>0.05）。

1.2方法 患者均于術前12 h予以禁飲食，于麻醉前30 min予以咪達唑侖0.05 mg/Kg以及阿托品0.5 mg肌內注射。患者入室后，常規留置靜脈導管，并監測其心率（HR）、心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）、呼氣末二氧化碳分壓[p（CO2）]以及血氧飽和度（SpO2）等。A、B、C三組麻醉誘導均予以瑞芬太尼靶控輸注，濃度分別為4 μg/L、6 μg/L、8 μg/L。同時予以異丙酚靶控輸注，濃度均為3 mg/L。待患者意識喪失后，予以氣管插管實施機械通氣，使患者的p（CO2）維持在40 mmHg左右。待手術結束縫合皮膚后，停止應用瑞芬太尼和異丙酚。在麻醉過程中，如患者的MAP升高至術前水平的30%以上，則予以烏拉地爾；對于HR<50次/min且維持1 min時予以阿托品；如HR>120次/min，則予以艾司洛爾。

1.3觀察指標 觀察并記錄患者入室后平臥10 min時（T0）、麻醉誘導后在氣管插管之前（T1）、插管時（T2）、插管后3 min時（T3）、手術切皮時（T4）、手術開胸探查時（T5）、手術結束時（T6）以及拔管時（T7）的MAP、HR及收縮壓（SBP）、并于T0、T2、T4、T5及T7時抽取患者的周正中靜脈血各2 mL，常規離心分離后取血漿測定血漿腎上腺素（E）以及去甲腎上腺素（NE）的含量。

1.4統計學分析 數據以SPSS18.0軟件分析，以（x±s）表示計量資料，經t檢驗；以率（%）表示計數資料，經χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組手術情況比較 三組的麻醉時間、患者的意識喪失時間、恢復自主呼吸時間、睜眼時間以及拔管時間均無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2三組麻醉及術中血流動力學情況 T1時三組的MAP、SBP及HR均較T0時顯著降低，其中C組降低更為顯著；T2時A組顯著高于T0時，而B組無明顯差異，C組的MAP及SBP則較T0時顯著降低；T3時三組的MAP、SBP均較T0時顯著降低，僅C組的HR顯著低于T0，且顯著低于A、B組；T4及T5時A組的HR及SBP顯著高于T0，并且顯著高于B、C組；T7時三組的HR、MAP及SBP均較T0時顯著升高（P<0.05），但三組之間無明顯差異（P>0.05），見表2。

2.3三組輔助用藥情況比較 A組術中烏拉地爾或者艾司洛爾用藥率顯著高于B、C組（P<0.05）；C組術中阿托品或者麻黃素的用藥率顯著高于A、B組（P<0.05），見表3。

2.4三組血漿E及NE水平比較 T2時僅A組的NE及E水平較T0時顯著升高，且顯著高于B、C組；T4及T5時三組的NE均較T0時顯著升高，但B、C組組顯著低于A組；T7時三組的NE及E均顯著高于T0，三組之間無明顯差異（P>0.05）。

3討論

胸科手術因創傷較大，術中開胸對患者的生理狀況將造成極大的干擾，不僅嚴重影響麻醉安全及效果，且可導致麻醉及手術并發癥發生率以及死亡率升高，影響術后康復[3-4]。科學合理的麻醉處理具有重要意義。老年患者多具有機體功能退行性變以及重要臟器功能衰減，其對于麻醉藥物的敏感度較年輕人更為敏感，意識喪失所需濃度更低，本組患者的意識喪失時間亦較相關研究報道縮短。

瑞芬太尼具有獨特的酯結構，屬于一種阿片類μ受體激動劑，其起效速度較快，體內代謝迅速，藥物作用時間短，具有高選擇性[5]。其主要經血內酯酶代謝，而不依賴肝腎功能，因而對患者的肝腎功能無影響，能夠減輕應激反應。王全勝等研究發現，予以瑞芬太尼持續輸注3 h以后，半衰期約為3 min，在停藥后患者在15 min內即可恢復自主呼吸。而應用靶控輸注系統，充分考慮了患者的年齡因素對于藥代動力學的影響，有助于更好地維持血流動力學穩定。因氣管插管以及手術應激等，可引起患者的HR及血壓波動。本研究資料顯示，4 μg/L的瑞芬太尼與3 mg/L的異丙酚聯合應用并不能有效抑制患者的HR、血壓變化以及NE、E水平升高，但B組應用6 μg/L的瑞芬太尼與3 mg/L的異丙酚進行麻醉誘導后，患者的HR及血壓顯著降低，而當瑞芬太尼濃度升高至8 μg/L時，患者多存在HR以及血壓顯著降低，需要用藥控制。可能是由于手術應激可造成交感神經興奮，從而釋放出大量的NE。此外，研究資料顯示，A組術中烏拉地爾或者艾司洛爾用藥率顯著高于B、C組（P<0.05）；C組術中阿托品或者麻黃素的用藥率顯著高于A、B組，與郭芳等報道結果一致。

綜上所述，以6 μg/L瑞芬太尼聯合異丙酚靶控輸注在老年胸科手術麻醉中應用，可有效減少麻醉及手術創傷所致應激反應，維持術血流動力學的穩定性，確保手術安全可靠，值得推廣應用。

參考文獻：

[1]譚明，萬正嵩.血漿靶控輸注舒芬太尼和丙泊酚應用于乳腺癌手術麻醉效果觀察[J].現代儀器與醫療，2013，05：39-41.

[2]趙鋌.舒芬太尼用于瑞芬太尼麻醉術后鎮痛的臨床觀察[J].中國醫學創新，2009，6（1）：52-53.

[3]崔偉華，譚紅，韓如泉，等.復合應用小劑量利多卡因減輕瑞芬太尼停藥后疼痛的研究[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（10）：956-958.

[4]張燕，李翃斌，胡佳燕，等.瑞芬太尼與芬太尼在胸腔鏡手術中的麻醉效果比較[J].中國基層醫藥，2010，17（17）：2367-2368.

[5]郭紹紅，陳江，儲修峰，等.麻醉學監護下的局部麻醉胸腔鏡胸交感神經阻斷術[J].中國內鏡雜志，2008，14（12）：1255-1259.編輯/張燕