腹腔鏡下直腸癌根治術的配合體會

摘要：目的 探討腹腔鏡下直腸癌根治術的護理方法及配合特點。方法 自2009年11月～2010年9月完成32例腹腔鏡下直腸癌根治術，通過手術的護理配合，對腹腔鏡儀器，設備的安全，消毒方法，保養技巧及手術配合體會等進行了總結。結果 通過有效配合，手術順利進行，效果滿意。結論 腹腔鏡下直腸癌根治術的開展，給手術室護士提出了更高的要求，要求手術室護士必須熟練掌握腹腔鏡的性能，原理及操作規程，才能有效提高護理配合質量，保證手術順利完成，并對延長儀器的使用壽命具有重要意義。

關鍵詞：腹腔鏡下直腸癌根治術；配合；體會

1 臨床資料

本組32例，男18例，女14例；年齡53～65歲，平均年齡58歲。術前均經病理確診，腫瘤距肛緣2～15cm，無手術禁忌癥。手術歷時4～6h，平均出血量170ml。術后均安返病房，平均住院18d，無并發癥，術后患者恢復順利。

2 術前準備

2.1心理支持 術前1d由巡回護士探視患者并翻閱病歷，評估患者的心理狀態，針對其心理問題進行溝通與交流。尤其是對手術成功的擔心、疑慮等。介紹手術的概況及成功的個案。交代術前注意事項，消除患者恐懼、焦慮心理，鼓勵其以最佳心理狀態迎接手術。

2.2 手術間及物品準備 選擇百級或千級手術間，要求手術間寬敞，能夠擺放腔鏡設備，并緊鄰腔鏡清洗池，便于處理器械。手術床具有擺放截石位、頭低腳高及右側傾斜位的功能。準備截石位大布包、腔鏡器械包，常規準備開腹器械包備用。

2.3設備及器械的準備 手術器械有：腹腔鏡30°鏡及配套設備、內鏡攝錄像監測系統、冷光源、二氧化碳氣腹機、超聲刀、Ligasure、多功能高頻電刀、中心吸引裝置、腹腔鏡專用器械一套、無損傷專用腸鉗1～2把、29cm或32cm圓形吻合器和45cm直線切割器。另備80℃無菌生理鹽水加溫腹腔鏡鏡頭，以防鏡頭表面在體腔內產生冷凝，影響術野，保溫杯一個。不能高溫高壓滅菌器械可用環氧乙烷低溫滅菌或2%戊二醛浸泡消毒[1]。

2.4麻醉配合 患者入手術間后，迅速為患者建立靜脈通路，協助麻醉醫生做好麻醉前的準備，協助氣管插管。麻醉成功后常規導尿，便于尿量及其顏色的觀察。

2.5擺放膀胱截石位 與手術人員一同擺放體位，于骶尾部墊一軟墊，以利于盆腔臟器的顯露，充分暴露手術野。電極板貼于肌肉豐富的小腿處，支腿架的位置放置最低，大腿彎度以15°～20°為宜，過高會干擾術者進行較低位器械的操作[2]，為減少術后深靜脈血栓形成的危險，在麻醉誘導前用彈力繃帶自足部1/2處至膝上6cm處由下至上綁好，形成壓力梯度促進靜脈回流，避免雙腿腓總神經受壓，防止出現腓總神經麻痹，頭低位15°～30°，右側傾斜15°，肩部用肩托固定，防止患者下滑。

3 手術配合

3.1安裝調試器械 提前30min洗手并準備器械，與巡回護士將各種管道、導線連接穩妥并檢查調試清晰度無誤，放置無菌器械臺上備用。

3.2建立氣腹 用11號尖刀片在臍輪上做10mm橫切口（A切口），氣腹針穿刺進腹腔有明顯突破感，連接二氧化碳氣腹機充入二氧化碳，進氣流速應由慢至快，觀察腹部膨脹是否均勻，維持腹內壓15mmHg時即可停止[3]。

3.3管道的放置與裝配 腹腔鏡探查后，確立手術方案，用11號尖刀片切開右鎖骨中線臍水平上2cm處置入12mm強生Trocar，切開左鎖骨中線臍水平上2cm處置入5mm強生Trocar，分別置入超聲刀和分離鉗。兩側髂前上嵴連線與左鎖骨中線交點處放置5mmTrocar置入無損傷抓鉗。

3.4病灶切除與腸管吻合 ①游離腸管：在適宜的降結腸和乙狀結腸無血管區戳孔，用12～15cm長的布帶將腸系膜、乙狀結腸結扎提起做牽引，用超聲刀分離出病變腸段，如遇小動脈可用鈦夾夾閉血管，然后用超聲刀斷開。②切除病灶：遞45mm直線切割器切斷直腸病變組織，擴大切口至6～7cm用塑料袋保護好切口防止切口種植轉移，關閉氣腹，拖出斷下的病變腸管，用荷包鉗于腫瘤近端15～20cm處切斷乙狀結腸取下病變組織放置于彎盤。③結腸與直腸端端吻合：協助在結腸切斷端縫一荷包后放入端端圓形吻合器的底座釘，拉緊縫線打結包埋，重新將腸管置入腹腔，清點用物無誤后關閉D切口。再次充入二氧化碳氣腹，擴張沖洗肛門后遞29cm或32cm圓形吻合器從肛門插入，對和吻合器的兩端及腸管系膜并使兩端貼近，打開保險激發吻合開關，保留15s取出吻合器，檢查遠近切緣的完整性。

3.5沖洗腹腔放置引流管 檢查腹腔無活動性出血后，用5-Fu1.0g+42°蒸餾水1500～2000ml沖洗腹腔，用50ml注射器進行肛門灌注試驗，檢查吻合口是否漏氣。

3.6調節手術體位至平臥位 麻醉清醒過程做好看護，防止墜床及各種管道的脫出。待患者生命體征平穩，清醒后送回病房，與病房護士嚴格按照手術患者交接核查表進行床頭交班。

4 配合體會

4.1術中注意事項 ①術中嚴格執行操作常規和無菌技術操作，耐高壓滅菌的器械應用高壓滅菌，不能用高壓滅菌的器械可用2%的中性戊二醛浸泡10h或甲醛溶液浸泡12h [4]，攝像系統、照明系統用3M保護套。為了術野成像清晰，術前應選擇清晰視野良好的鏡頭，將攝像頭擦拭干凈，術中防止鏡頭起霧，可用1%的碘伏擦拭，保持成像清晰。②因腹腔鏡手術需用CO2建立人工氣腹，為避免并發癥的發生應提醒術者在操作過程中手勿用力壓在患者的腹部上，以免引起皮下氣腫[5]，對于男性患者應防止陰囊氣腫，注意及時觀察和處理。術中應注意血氧濃度的維持，防止CO2蓄積引起的高碳酸血癥[6-8]，加強呼末CO2濃度的監測，預防水電解質酸堿平衡紊亂的發生。③為了保持電視屏幕的清晰利于術者操作，應在術者把預熱的鏡體放入10mm的Trocar后關掉無影燈的開關，并將手術間的光線調暗。

4.2腔鏡器械的清洗和保養

4.2.1腹腔鏡設備精密貴重，注意保養并建立檔案，由專人負責管理，術后登記使用情況，嚴格執行交接班制度；腔鏡器械都較精細，縫隙小，管腔多且易損壞造成清洗困難；另外器械上的血痂、生物蛋白等雜質也會影響化學方法的滅菌效果。我科在不斷實踐的基礎上總結了一套有效的清洗方法，如使用后立即用流動水清洗，除去血液、黏液等殘留物質并擦干；擦干后置于多酶清洗液中浸泡，然后徹底清洗器械的各個部件，管腔用高壓水槍徹底沖洗，可拆部分應先拆開清洗。器械的軸節部、彎曲部、管腔內用軟毛刷徹底清潔，清洗時勿傷鏡面。清洗干凈的器械用高壓氣槍吹干并烘干。

4.2.2 硬鏡的保養 注意檢查鏡面是否模糊或有劃痕損傷，使用擦鏡紙擦拭鏡面；不能使用超聲波清洗內鏡；如果使用高溫高壓滅菌消毒后要自然冷卻；不建議變換消毒方法。

4.2.3器械的保養 任何器械在任何情況下均不得投擲或相互碰撞，保持軸節靈活，尖端合攏良好；利刃部分，要特別注意保護，輕拿輕放，不可一手拿兩件，以防滑落摔壞；注意保護腔鏡的各種導線，特別是光導束線應環形保養、盤放，防止打折，避免損壞；攝像頭、冷光源術后用軟布擦拭，存放時彎曲半徑不小于50mm，鏡面套上保護套；器械注意小部件不要丟失，器械要用潤滑劑浸泡，關節部位上油。保持各種器械、儀器的良好使用狀態是保證手術成功的基本條件。

參考文獻：

[1]王艷，張邯紅，宋烽，等.腔鏡手術器械滅菌方法的探討[J].中華醫院感染學雜志，2005，15（2）：161-162.

[2]魏革，劉蘇君，手術護理學[M].北京：人民軍醫出版社，2002.102.

[3]黃強，王成，寧忠良，等.腹腔鏡輔助下的結直腸手術[J].腹腔鏡外科雜志，2002，7（4）：235-236.

[4]宋月紅，王攻，彭和平，等.腹腔鏡下手助式直腸癌根治手術配合體會[J].南方護理學報，2003，10：30.

[5]鄭民華，王灝，郁寶明，等.腹腔鏡直腸手術[J].中國使用外科雜志，1998，8：267.

[6]阮燦平，徐昕昀 ，高文超，等.腹腔鏡結直腸根治術安全性的探討[J].中華普通外科雜志，2007，22（1）：15.

[7]楊曉飛，顧麗，張忠民.腹腔鏡下直腸癌手術22例臨床報道[J].貴陽醫學院學報，2007，32（3）：300.

[8]陳濤.左半結腸及直腸癌性梗阻45例治療體會[J].蚌埠醫學院學報，2006，31（6）：652.

編輯/王敏