慢性阻塞性肺疾病和哮喘間關(guān)系的研究動(dòng)態(tài)進(jìn)展

摘要：目的 探究慢性阻塞性肺疾病（COPD）和支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）之間的關(guān)系，為指導(dǎo)臨床的診斷和治療提供理論依據(jù)。方法 檢索近年來國(guó)內(nèi)外COPD和哮喘診療相關(guān)論文和會(huì)議資料并分析主要新進(jìn)展。結(jié)果 慢性氣道炎癥是哮喘和慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病機(jī)制，此共識(shí)突出了抗炎治療的重要地位，今后的主要發(fā)展方向包括減緩COPD的自然進(jìn)程，揭示不同表型哮喘的相關(guān)機(jī)制及難治性哮喘的有效防治。結(jié)論 我國(guó)在慢性阻塞性肺疾病和哮喘的發(fā)病機(jī)制和診療技術(shù)方面取得的成果對(duì)臨床工作產(chǎn)生了重大影響。故應(yīng)以預(yù)防為先、早期診斷為重，加強(qiáng)特效治療藥物和技術(shù)的研發(fā)并通過多中心隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)予以驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；哮喘；發(fā)病機(jī)制及防治；關(guān)系

COPD和哮喘均是危害人民健康的常見病。近年來這兩者的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)有逐漸增加的趨勢(shì)。在我國(guó)由廣州醫(yī)學(xué)院進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，單純COPD47.1% ，哮喘合并COPD 35.3% ，單純哮喘17.6%[1]。2013年頒布的COPD全球策略修訂版指出COPD為一種以持續(xù)的進(jìn)行性氣流受限為特征的疾病，明確認(rèn)為哮喘和氣道高反應(yīng)性皆為COPD發(fā)病的危險(xiǎn)因素[2]。2011年頒布的GINA全球策略修訂版指出哮喘為多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥。從GOLD中的COPD定義和GINA中的哮喘定義可以看出，兩者均為非特異性炎癥性疾病且均存在氣流受限。在后者的定義中，主要強(qiáng)調(diào)氣流受限的不完全可逆性，事實(shí)上，這也正是慢性哮喘的重要特征。慢性哮喘之所以出現(xiàn)不完全可逆性氣流受限，從理論上推測(cè)，可能主要是由于氣道重塑所致。但是在哮喘定義中并沒有明確兩者的必然因果關(guān)系。實(shí)際上，許多COPD患者的氣流受限具有明顯的可逆成分，而一些哮喘患者則逐漸出現(xiàn)與COPD無法鑒別的不可逆性氣道阻塞。

1 COPD和哮喘的易感因素

眾所周知，吸煙是引起COPD最重要的環(huán)境因素，而近年來有資料表明，吸煙亦是哮喘的易感因素。單純COPD患者病程最長(zhǎng)，多有吸煙史，約占91.7%；COPD合并哮喘患者約半數(shù)有吸煙史；單純哮喘患者約有83.3%有吸煙史 [1]。空氣中的有害氣體（如二氧化硫）既是COPD的易患因素又是哮喘的易患因素。近年甚至有研究者提出，哮喘本身就是COPD的一個(gè)重要易患因素。與一般人群相比較，哮喘人群出現(xiàn)慢性支氣管炎癥狀的風(fēng)險(xiǎn)增高10倍，出現(xiàn)肺氣腫的風(fēng)險(xiǎn)增高17倍，發(fā)生COPD的風(fēng)險(xiǎn)增高12.5倍[3]。同時(shí)還與遺傳、年齡、藥物、氣候變化等因素相關(guān)。

2 COPD和哮喘的慢性氣道炎癥

COPD和哮喘本質(zhì)都是慢性氣道炎癥。很多專家和學(xué)者非常強(qiáng)調(diào)這兩種慢性氣道炎癥的差異性。ATS在1995年就是依據(jù)\"哮喘所具有的由復(fù)雜的細(xì)胞和介質(zhì)參與的炎癥構(gòu)成了哮喘的顯著特征\"這一主要理由而提出將哮喘從COPD中剝離出來[4]。COPD和哮喘的慢性氣道炎癥確實(shí)存在諸多差異，首先是參與氣道炎癥的主要細(xì)胞不同：COPD主要的炎癥效應(yīng)細(xì)胞是中性粒細(xì)胞， 而哮喘主要是以嗜酸性細(xì)胞（EOS）為主。其次參與氣道炎癥的細(xì)胞因子也有很大區(qū)別：COPD主要是白介素-8（IL-8）和腫瘤壞死因子（ TNF），而哮喘主要是白介素-4（IL-4）、白介素-5（IL-5）和白介素-13（IL-13）。深入探討COPD與哮喘在氣道炎癥方面的差異，將有助于加深我們醫(yī)務(wù)工作者對(duì)它們的認(rèn)識(shí)和提高其診治水平。

3 COPD和哮喘的肺功能

肺功能檢查是最常用的非損傷性實(shí)驗(yàn)，同時(shí)作為COPD和哮喘診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是確診阻塞性肺疾病和判斷其嚴(yán)重程度最實(shí)用和最可靠的方法。通過肺功能測(cè)定可明確診斷并能反映COPD和哮喘病情的嚴(yán)重程度，同時(shí)對(duì)于COPD和哮喘的鑒別診斷和提高其治療也具有重要的意義。Ⅰ、氣道阻力：氣道阻力（Raw）指標(biāo)是反映支氣管舒張劑擴(kuò)張支氣管程度的直接指標(biāo)，也能直接反映哮喘及COPD病理生理的變化特點(diǎn)，在COPD早期及輕癥哮喘患者即越有氣流受限，氣道阻力指標(biāo)就越升高；呼氣流速 > 70%時(shí) Raw正常； 只有呼氣流速降低到一定程度時(shí)， 出現(xiàn) Raw>3 cmH2O /（L# S）。相同氣流阻塞程度 哮喘 患者的 Raw 比 COPD 患者高。 FEV1%、PEF%和FEV1%與 Raw均呈顯著負(fù)相關(guān)， 其中以 FEV1% pred與 Raw的相關(guān)性最強(qiáng)[5]。Ⅱ、氣道反應(yīng)性：氣道高反應(yīng)性 （AHR）是哮喘的特征性病理生理改變，哮喘合并COPD的患者也體現(xiàn)了這一特征，而單純COPD患者的AHR比例相對(duì)較低，兩者存在顯著性差異。COPD患者的AHR主要是由于管腔狹窄及氣道平滑肌增生肥厚且常合并感染引起氣道黏膜上皮破壞對(duì)非特異性刺激的反應(yīng)增強(qiáng)而引起的，但與哮喘的AHR不同的是，并不是所有的COPD都存在AHR，此外COPD的AHR特點(diǎn)尚未完全闡明，因?yàn)椴煌难芯科浼ぐl(fā)藥物的劑量和方法也不盡相同[6]。Ⅲ、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)哮喘合并COPD的患者對(duì)于支氣管擴(kuò)張劑的療效明顯優(yōu)于單純COPD的患者，這一點(diǎn)在肺功能檢查中同樣得到了體現(xiàn)。產(chǎn)生這一差異的原因可能與哮喘合并COPD患者主要病因是哮喘有關(guān)。舒張?jiān)囼?yàn)所用的β-受體激動(dòng)劑主要作用機(jī)制是選擇性刺激氣道內(nèi)的β-腎上腺素受體，從而使氣道平滑肌松弛，產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張效應(yīng)，這種β-受體激動(dòng)劑恰是針對(duì)哮喘患者的支氣管痙攣所指的平滑肌收縮而致的呼吸困難。而COPD的病理表現(xiàn)為因肺彈力纖維的破壞和彈性回縮力降低而致的顯微肺氣腫，肺泡壁破壞，由此導(dǎo)致的氣流受限的可逆性不大，故對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的敏感性不高[7]。

4 COPD和哮喘的氣道重塑

氣道重塑是以氣道炎癥過程中引起氣道壁細(xì)胞和分子結(jié)構(gòu)發(fā)生功能性改變?yōu)樘攸c(diǎn)。而COPD和哮喘患者的氣流受限是由于慢性炎癥的持續(xù)存在，引起氣道的重構(gòu)和肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變所致。氣道重構(gòu)的機(jī)制尚未完全闡明，但顯然與慢性炎癥密切相關(guān)[12]。哮喘和COPD中發(fā)生的氣道重構(gòu)在炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)和結(jié)構(gòu)的改變有所不同。在哮喘患者，CD4+T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞是主要的炎癥浸潤(rùn)細(xì)胞，在COPD患者，CD8+T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主要的炎癥浸潤(rùn)細(xì)胞。伴有慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的重構(gòu)過程是相當(dāng)復(fù)雜的，從而導(dǎo)致哮喘和COPD氣流受限的形成[8]。哮喘患者的氣道粘膜下血管數(shù)目明顯增多，這可能是由于支氣管壁中血管增殖所致。而COPD患者則與內(nèi)膜增厚有關(guān)。目前推測(cè)氣道重塑可能是引起哮喘患者出現(xiàn)COPD樣表現(xiàn)，如不可逆性氣流受限和FEV1快速下降的病理基礎(chǔ)。但是，到目前為止，氣道重塑是否為連接哮喘和COPD相似關(guān)系的共同點(diǎn)仍未闡明[9]。

5 COPD和哮喘的治療效果

現(xiàn)在歐美等許多發(fā)達(dá)國(guó)家已普遍使用吸入制劑來治療哮喘和COPD，而在我國(guó)近年來才開始使用。諸多呼吸病學(xué)專家實(shí)踐業(yè)已證明吸入劑是COPD及哮喘的首選藥物。治療過程中，指導(dǎo)患者或其家長(zhǎng)正確使用吸入裝置對(duì)于達(dá)到良好控制COPD及哮喘的目的至關(guān)重要。而且要求吸入劑一般聯(lián)合使用。故吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）對(duì)多數(shù)中重度哮喘患者的療效明顯優(yōu)于COPD患者。但是這種治療方案對(duì)于那些氣道阻塞中具有較多不可逆性成分的哮喘患者效果就要差些；相反對(duì)于氣道阻塞中具有較大可逆成分的COPD患者，吸入ICS和LABA也能產(chǎn)生比較明顯的療效。這樣，就出現(xiàn)了部分哮喘患者和COPD患者治療效果的相似性。

通過以上對(duì)COPD和哮喘之間異同點(diǎn)包括COPD和哮喘的概念、易感因素、慢性氣道炎癥、氣道反應(yīng)性、肺功能、氣道重塑及治療效果等方面的闡述，可以為醫(yī)務(wù)工作者對(duì)COPD和哮喘臨床的診斷和治療提供新的理論依據(jù)。但畢竟這是兩種本質(zhì)不同的疾病，特別是二者的治療反應(yīng)及預(yù)后顯著不同：哮喘可通過規(guī)范、合理的治療臨床獲得完全控制，預(yù)后良好；COPD則對(duì)治療反應(yīng)較差，癥狀及生活質(zhì)量可有部分或明顯改善，而肺功能的恢復(fù)較為困難甚至因病致殘。盡管即使近年來國(guó)內(nèi)外對(duì)哮喘及COPD進(jìn)行了大量研究，但仍有許多基礎(chǔ)和臨床問題未能闡明，這是哮喘特別是COPD療效不夠理想的主要原因，兩種疾病的本質(zhì)一定會(huì)被人類所掌握。

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