芻議常用口服化學降糖藥的使用方法

摘要：糖尿病是老年人群的多發病、常見病。隨著人口老齡化進程的推進，我國的糖尿病患患者數也呈現出明顯的增多趨勢。臨床治療糖尿病除了飲食控制、運動非藥物療法外，最常用的就是口服降糖藥，目前市場上出售的口服降糖藥種類繁多，其適用對象、治療效果、不良反應情況等差異較大。怎樣根據糖尿患者的具體情況，合理選擇、使用口服降糖藥，對于保障用藥效果及用藥安全性至關重要。本文選取了臨床常用的幾類口服化學降糖藥，對其作用機制及使用方法進行了粗略的探討。

關鍵詞：口服降糖藥；使用方法；糖尿病

近年來，隨著人們生活方式的改變及人口老齡化進程的推進，以糖尿病（DM）為首的各類代謝性疾病患病率也呈現出明顯的上升趨勢，尤其是2型糖尿病，其患病率在近25年里竟提高了60倍左右，而且從現階段的發病情況來看，在未來很長一段時期內，其患病率都將呈現出上升趨勢[1]。臨床治療糖尿病，除了要加大糖尿病知識健康宣教，加強預防外，更重要的是對已患人群血糖的有效控制，以降低糖尿病并發癥發生率，改善糖尿患者預后。臨床治療1型糖尿病普遍采用外源胰島素補充療法，由于胰島素抵抗是2型糖尿病的病理基礎，所以臨床治療2型糖尿病，普遍將改善胰島素敏感性作為研究重點，多采用口服化學降糖藥的方法控制血糖[2]。目前市場上出售的口服降糖藥種類繁多，其適用對象、治療效果、不良反應情況等差異較大。長期以來，怎樣根據糖尿患者的具體情況，合理選擇、使用口服降糖藥，以保障用藥效果及用藥安全性都是一個熱點問題。本文現將常用的五類降糖藥（磺酰脲類、α葡萄糖苷酶抑制劑、雙胍類、噻唑烷二酮類、非磺酰脲類促胰島素釋放劑）的使用方法總結如下：

1 磺酰脲類

SU（磺酰脲類）降糖藥不增加胰島素合成，主要依賴胰島β細胞存有功能刺激β細胞分泌胰島素，以提高胰島素水平，從而達到降糖效果[3]。臨床常用的磺酰脲類降糖藥有格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。

1.1 格列苯脲 格列苯脲是第2代磺酰脲類藥物，主要用于治療穩定型及中輕度糖尿病，對于飲食控制無效及對弱降糖藥無效者，可應用該藥物。本藥物的應用要遵循\"從少到多\"的原則，初始給藥劑量宜小，以2.5mg/d為宜，于早餐前口服，之后可逐漸增加劑量，最大劑量不得超過20mg/d，通常劑量5～10mg/d即可，在起效后，可調整為維持劑量，2.5～5.0mg/d。

格列苯脲的常見不良反應有：惡心、嘔吐、皮疹、腹脹，少數病例可發生白細胞減少、甲狀腺功能減低、骨髓抑制，偶爾可見AKP、AST暫時性升高[3]。嚴重肝、腎功能障礙者、昏迷者、糖尿病酮癥酸中毒者、磺胺藥物過敏者、孕婦及兒童均禁用該藥。對于腹瀉、有飲酒史、年老、服用雙胍類或磺胺類藥物者，應用格列苯脲容易引發低血糖癥，所以應停藥或酌情減量。

1.2 格列齊特 格列齊特也為第2代磺酰脲類藥物，主要用于治療老年性DM、肥胖型DM 、2型糖尿病及合并心血管并發癥DM。格列齊特的初始用藥劑量為40～80mg/次，1～2次/d，其后可根據患者的血糖水平逐漸增加劑量到80～240mg/d，分2～3次/d服用，在血糖水平有效控制后，調整為維持劑量。對于重癥患者，格列齊特的最大劑量不超過320mg/d，輕癥患者的最大劑量以80mg/d為宜，用藥時間根據患者的血糖水平而定，通常在3～12個月以上。

該藥物的降糖效果穩定，雖然降糖強度比不上格列苯脲，但該藥物的低血糖反應發生率更低，用藥安全性更高[4]。若用藥劑量過大，也可引發低血糖，癥狀可在減量后消失。格列齊特的常見不良反應有：腹痛、嘔吐、惡心、頭昏、腹瀉、便秘，在進食時服用可減少胃腸道反應；個別病例可出現蕁麻疹、紅斑、過敏、瘙癢、貧血、血小板減少等反應，這些癥狀在停藥后可快速消失。該藥物對嚴重酮癥酸中毒者、昏迷者、嚴重肝腎功能障礙者、對磺胺類藥物過敏者及兒童禁用；哺乳期女性及孕婦慎用；忌與克霉唑配伍。

1.3 格列吡嗪 格列吡嗪不僅具有良好的降糖效果，還具有一定的抗凝血、降脂作用，適用于胰島素分泌不足的1型及2型糖尿病。藥物應用劑量為2.5～20.0mg/d，于早餐前30min服用，對于劑量>15mg/d者，需分3次服用，最大劑量不得超過30mg/d。初始劑量以2.5～5.0mg/d為宜，之后可根據血糖水平逐漸增量。

2 α葡萄糖苷酶抑制劑

α葡萄糖苷酶可對腸內α-葡萄糖苷酶發揮競爭性抑制作用，減緩碳水化合物分解速度，延遲小腸對葡萄糖的吸收，從而達到降低餐后血糖的效果，同時還能減緩血糖下降速度，縮小晝夜血糖水平差距[5]。阿卡波糖是臨床常用的α葡萄糖苷酶抑制劑降糖藥，對于應用其他降糖藥無效者，可聯合應用該藥物。1型糖尿患者，可與胰島素配伍使用，藥物劑量要根據患者的耐受性和血糖水平而定，通常初始劑量為25～50mg/d，用藥1w后，每隔1w將劑量提高50mg/d，直至100～200mg/次，3次/d，最大劑量不超過200mg/次。在用藥過程中，若嚴格控制飲食仍存在不適癥狀，則不宜增加劑量，必要時還需減量。

阿卡波糖必須在餐前以少量食物嚼服，或以少量液體送服，這樣才能發揮降糖效果，同時減少胃腸道不良反應。用藥后可發生腸鳴、腹痛、脹氣，少數病例有腸梗阻、腹絞痛、腹瀉不良反應，通過飲食控制、減緩增量速度，即可減輕以上不良癥狀，多數不良反應都可在用藥期間逐漸消失。哺乳期婦女、孕婦、對α葡萄糖苷酶抑制劑過敏者、<18歲者、慢性腸功能紊亂者、腸潰瘍、腸梗阻者禁用本品；惡性腫瘤者、感染發熱者、酗酒著、應用止瀉藥或瀉藥者、造血功能障礙者，慎用本品；在配伍其他降糖藥時，若有低血糖發生，要立即服用葡萄糖。

3 雙胍類

雙胍類降糖藥的作用機制為[6]：通過輸出低肝糖，增強細胞的胰島素敏感性，加快葡萄糖代謝，提高周圍組織的葡萄糖利用率，最終達到降糖目的。對高血脂患者應用雙胍類藥物，還能有效降低膽固醇、甘油三酯、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平，發揮降脂效果，所以也是肥胖型DM患者的首選降糖藥物。雙胍類藥物主要有二甲雙胍和苯乙雙胍兩種。

3.1 苯乙雙胍 苯乙雙胍主要用于少數1型糖尿病和2型糖尿病的治療，該藥物可有效抑制腸道對葡萄糖的吸收，抑制食欲，從而起到一定的減重效果。本病的口服劑量為50～200mg/d，分早、中、晚3次服用，初始劑量25mg/次，2次/d，于餐前30min服用，逐漸增量至50～100mg/d，通常在用藥1w后，即可起效，持續用藥1個月，血糖可降至正常水平。在用藥過程中，由于葡萄糖吸收率降低，組織中積聚的葡萄糖會在無氧酵解作用下產生乳酸，用藥后，血乳酸水平可升高27～52%，部分患者可因此發生低血糖、昏迷、乳酸性酸血癥，死亡率較高，可達50%，所以本品基本上已被淘汰[7]。

3.2二甲雙胍 該藥適用于肥胖型DM、飲食治療降糖效果不理想者、磺酰脲類無效者、胰島素依賴者。初始劑量以0.25～1.0g/次，2次/d為宜，于就餐時服用，用藥1w后，若血糖控制效果不佳，可加量至0.25～1.0g/次，3次/d，此后可根據患者血糖水平調整劑量，最大劑量不得超過3g/d。

少數患者在服用二甲雙胍后，可能發生乳酸性血癥、酮尿癥，臨床上要引起充分的重視。二甲雙胍的常見不良反應包括：嘔吐、厭食、食欲不佳、口中金屬味、口苦、腹瀉、惡心、皮疹等，在停藥或減量后，癥狀即可消失，于餐后或餐中服藥，有助于減輕胃腸道不良反應。DM昏迷前期、感染、發熱、酮癥酸中毒者，全身缺氧者、心力衰竭、肝腎功能不全、酗酒者以及哺乳期、妊娠期婦女，均禁用本品。與胰島素、乙醇、磺酰脲類配伍，可引發低血糖，及時口服葡萄糖、糖果可減輕低血糖反應。

4 噻唑烷二酮類

胰島素抵抗是2型糖尿病的主要發病原因，TZD（噻唑烷二酮）的作用機制與雙胍類藥降糖藥較為相似，其能夠提高外周組織的胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，同時還能保護β細胞，以阻止細胞功能衰退，從而發揮持久的血糖控制效果。羅格列酮、吡格列酮是常用的TZD藥物。

羅格列酮主要用于治療2型糖尿病，可有效預防、減少糖尿病腎病的發生。初始劑量4mg/次，1次/d（或2mg/c次，2次/d），于兩餐間或餐后1h服用。用藥3個月若未獲得理想的降糖效果，則可增量至4～8mg/次，1～2次/d。急性發熱、感染、DM昏迷前期、酮癥酸中毒、全身缺氧、心力衰竭、酗酒以及哺乳期、妊娠期婦女、>75歲者、<18歲者，均為本品的禁用對象。本品與胰島素配伍，能提高血糖控制穩定性，減少胰島素用量；與二甲雙胍配伍，可有效增強二甲雙胍的降糖作用。吡格列酮的初始劑量為15～30mg/d，于兩餐間或餐中服用，用藥1～3個月若療效不顯著，則可增量至45mg/d，如果與其他降糖藥配伍，其用藥劑量以30mg/d為宜。

5 非磺酰脲類

非磺酰脲類降糖藥的作用機制類似于磺酰脲類藥物，二者的區別在于同胰島β細胞的結合位點不同，非磺酰脲類藥物可促進第一時相胰島素分泌，但不引發第二時相胰島素分泌，與β細胞的結合、解離快速而靈活，用藥30min即可促使胰島素分泌，在餐前30min內服用，能較好地控制餐后血糖水平[8]。瑞格列奈是常用的非磺酰脲類藥物，適用于運動、飲食控制或單用二甲雙胍療效不佳者。初始劑量0.5mg/次，3次/d，于餐前30min內服用。針對有過其他口服降糖藥應用史者，瑞格列奈的應用劑量以1mg/次為宜，最大劑量不超過4mg/次、16mg/d。

對于急性發熱、感染、DM昏迷前期、酮癥酸中毒、心力衰竭、酗酒、全身缺氧、哺乳期及妊娠期女性、>75歲及<18歲者，均禁用本品。C肽陰性者、1型糖尿病者，也禁用本品，對于圍術期者、燒傷者，要暫停用藥。瑞格列奈與二甲雙胍配伍，要警惕低血糖的發生。

6 結論

有研究顯示[9]，超過4/5的DM患者都因心血管并發癥死亡，而降糖藥物選用不當，嚴重的藥物副作用正是加快DM并發癥發生的一個重要原因。因此，了解臨床常用口服降糖藥的作用機制、不良反應情況、適應證及正確使用方法，對于指導臨床合理用藥，降低并發癥發病風險具有重大意義。

參考文獻：

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[2] 宋曉惠，孫玉國，常軍等.常用口服化學降糖藥的正確使用方法[J].中國現代醫生，2008，46（16）：52-54.

[3] 王麗紅，王鳳.口服降糖藥物在糖尿病防治中的作用[J].中國保健營養（下旬刊），2012，22（10）：4015-4015.

[4] 王梅，劉保良.我院2005-2009年口服降糖藥物使用情況分析[J].臨床合理用藥雜志，2011，04（19）：1-2.

[5] 彭昕.各類口服降糖藥的研究應用[J].中國實用醫藥，2012，07（21）：179-180.

[6] 陳仲金.口服降糖藥對老年糖尿病患者的合理應用[J].求醫問藥（學術版），2012，10（6）：508. [7] 安然，吳敏，劉婷婷等.國產格列苯脲片溶出度比較研究[J].中國藥師，2014，17（3）：415-419，430.

[8] 劉克軍，王梅，徐楠等.選擇適合我國國情的口服降糖藥物[J].中國藥物評價，2012，29（1）：63-66，94.

[9] 栗娜（綜述），王戰建（審校）.新型降糖藥--二肽基肽酶-IV抑制劑臨床應用進展[J].疑難病雜志，2014，（5）：536-539.

編輯/王海靜